Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей
Автореферат диссертации по медицине на тему Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей
На правах рукописи
ТОЛСТИКОВА ТАТЬЯНА ВЯЧЕСЛАВОВНА
Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена на кафедре педиатрии в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Брегель Людмила Владимировна; доктор медицинских наук, профессор Киклевич Вадим Трофимович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Гульман Любовь Александровна; доктор медицинских наук, профессор Соболева Мария Константиновна
Ведущая организация - ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».
Защита состоится е/ / мая 2009 г. в & часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Автореферат разослан « Ж> 2009 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01.
кандидат медицинских наук, доцент Штарик С.Ю.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. В человеческой популяции в мире носительство вируса пштейна-Барра чрезвычайно распространено - антитела к нему выявляются у ч 0-100% практически здоровых людей.
Острая Эпштейн-Барр вирусная инфекция у детей протекает в форме ин-екционного мононуклеоза - заболевания, при котором основными симптомами вляются: лихорадка, увеличение размеров всех периферических лимфатических злов (особенно шейной группы), поражение рото- и носоглотки, гепатосплено-егалия, количественные и качественные изменения мононуклеаров в перифери-еской крови.
Существуют также случаи инфекционного мононуклеоза иной этиологии Sahu V.K., 1997; Stephen Е., 2000; Уразова О.И., 2004). Он может быть вызван еновирусом, цитомегаловирусом, бета-гемолитическим стрептококком группы , вирусом гепатита группы А, вирусом герпеса, токсоплазмой, вирусом краснухи ВИЧ. При этом в литературе не описываются особенности клинической карти-ы инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологии.
В литературе крайне мало сообщений об осложнениях со стороны сердца ри инфекционном мононуклеозе. Особенно, нет единого мнения о характере и роках появления кардиальных осложнений при Эпштейн-Барр вирусной инфек-ии. Некоторые авторы (Учайкин В.Ф., 1998) указывают, что поражение сердца етипично для инфекционного мононуклеоза; так, при наиболее распространен-ых (легких и средне-тяжелых) формах заболевания наблюдаются функциональ-ые изменения со стороны сердца и иногда встречается миокардит. В то же время звестно (Гаспарян М.О., 1989), что летальный исход от инфекционного моно-уклеоза, кроме типичных причин смерти (разрыв селезенки и энцефалит), может роизойти в том числе и из-за миокардита
Мало известны атипичные формы мононуклеоза, которые почти не диагно-ируются, а возникающие при них кардиальные осложнения не подвергаются тиологической расшифровке и считаются идиопатическими. Поэтому такие па-иенты теряют шанс проведения противовоспалительной терапии и снижения иска инвалидизации, в том числе тяжелой.
В мировой литературе очень мало данных относительно хронической ак-ивной ЭБВ-инфекции, протекающей с поражением сердца, есть только единич-ые публикации о развитии эндокардита, повреждении коронарных артерий с азвитием множественных аневризм.
Инфекционный мононуклеоз сопровождается сходными симптомами с ран-ей стадией болезни Кавасаки (слизисто-кожно-лимфатический синдром - CKJIC), оторая является наиболее частой причиной приобретенных заболеваний сердца у етей. Как при инфекционном мононуклеозе, так и при болезни Кавасаки наблю-ается лихорадка до 38-40°С длительностью 5 дней и более, значительное увели-ение шейных лимфатических узлов, катаральные явления со стороны слизистых отоглотки, абдоминальный синдром, увеличение печени и селезенки, макуло-апулезная сыпь на коже.
При болезни Кавасаки почти всегда развиваются изменения со сторонь сердца (коронарит, миокардит, перикардит, поражение проводящей системь сердца, эндокардит). Несмотря на интенсивный поиск возможного инфекционно го этиологического фактора болезни Кавасаки в мире в течение более чем 30 лет возбудитель до сих пор не найден. Есть сообщения (Barron K.S., 2002) о том, что этих пациентов чаще, чем среди здоровых детей, обнаруживают носительство ви руса Эпштейн-Барра и антитела к нему, в том числе относящиеся к классу имму ноглобулинов М. Однако до сих пор не проводилось исследований, посвященны выяснению частоты, характера и длительности течения коронарита при инфекци онном мононуклеозе, а также частоты развития синдрома Кавасаки и его ослож нений у пациентов при ЭБВ-инфекции.
В связи с этим несомненную актуальность представляет целенаправленно исследование сердечно-сосудистых осложнений при инфекционном мононуклеоз в разные периоды течения заболевания.
Цель исследования - определить частоту, характер и исход кардиальнь осложнений при инфекционном мононуклеозе.
1. Определить частоту и клиническую характеристику кардиальных ослож нений у детей при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр вирусно и не-Эпштейн-Барр вирусной этиологии.
2. Исследовать различия осложнений со стороны сердца у детей при ти пичной и атипичной формах ЭБВ-инфекционного мононуклеоза.
3. Изучить особенности поражения сердца у детей при острой и хрониче ской ЭБВ-инфекции.
4. Определить встречаемость развития синдрома Кавасаки и особенност его течения у детей с острой и хронической ЭБВ-инфекцией.
1. Впервые определены частота, структура, клиническая характеристика длительность течения кардиальных осложнений у детей, перенесши инфекционный мононуклеоз.
2. Исследованы особенности поражения сердца при атипичных формах ин фекционного мононуклеоза.
3. Установлена частота и характер инфекционного коронарита при инфекционном мононуклеозе.
4. Определена частота развития синдрома Кавасаки и его осложнений, спровоцированного ЭБВ-инфекцией.
5. Установлено, что органические поражения сердца возникают в основно при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр-вирусной этиологии.
6. Внесены рекомендации по классификации и дополнения в критерии диагностики ЭБВ-инфекции.
1. На основании выполненных исследований получены данные о риске серьезных кардиальных осложнений у 67% при инфекционном мононуклеозе Эп-штейн-Барр-вирусной этиологии, и особенно при атипичной острой и при хронической ЭБВ-инфекции (75% и 70% соответственно).
2. Разработаны принципы наблюдения детей, перенесших инфекционный мо-нонуклеоз и хроническую ЭБВ-инфекцию. Рекомендовано:
а) всем детям 1-го года жизни с умеренными катаральными явлениями, нормальной или субфебрильной температурой, а также с признаками сердечной недостаточности и кардиомегалией, необходимо проводить исследование на антитела к ЭБВ для исключения атипичной формы ЭБВ-инфекции;
б) для своевременной постановки диагноза синдрома Кавасаки на фоне острого периода ЭБВ-инфекции необходимо опираться на классические диагностические признаки этого синдрома: лихорадка в течение 5 и более дней, лимфаде-нопатия, хейлит, катаральный 2х-сторонний конъюнктивит, «малиновый» язык, гиперемия ладоней с последующим шелушением, тромбоцитоз > 400x109/л, ЭКГ-данные (очаговые изменения в миокарде и серьезные аритмии);
в) детям, перенесшим инфекционный мононуклеоз (как в типичной, так и в атипичной форме), необходимо в период реконвалесценции проводить повторный серологический контроль уровня антител к вирусу Эппггейна-Барра для исключения хронической ЭБВ-инфекции и неинвазивное кардиологическое обследование, включая электрокардиографию и 2х-мерную эхокардиографию с визуализацией коронарных артерий.
Положения, выносимые на защиту: '
1. При ЭБВ-инфекционном мононуклеозе встречаются следующие кардиапь-ные осложнения - инфекционный коронарит, синдром Кавасаки (полная и неполная форма), в том числе с исходом во вторичную дилатационную кар-диомиопатию и инфаркт миокарда, миокардит, эндокардит. При не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе органическое поражение сердца не возникает.
2. Наиболее тяжелые осложнения со стороны сердца развиваются при атипичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза и при хронической ЭБВ-инфекции.
3. Инфекционный коронарит при ЭБВ-инфекции характеризуется мягким течением, заканчивается преимущественно выздоровлением и не приводит к сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.
4. Синдром Кавасаки при ЭБВ-инфекции сопровождается коронаритом, приводящим к таким осложнениям как коронарная дилатация, вторичная дила-тационная кардиомиопатия, желудочковая пароксизмальная тахикардия и инфаркт миокарда.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследова ний изложены в методических рекомендациях и внедрены в практическую рабо кардиоревматологической службы областной детской клинической больницы, об ластной ордена «Знак почета» клинической больницы, инфекционной больниць г. Иркутска, а также детской больницы г. Черемхово.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на III регио нальной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2000) съезде педиатров Иркутской области (Иркутск, 2002); конференции кардиолого Иркутской области (Иркутск, 2002); педитрической конференции, посвященно 20-летию кафедры педиатрии ИГИУВ (Иркутск, 2002); выставке «Сибздраво охранение» (Иркутск, 2008); клинической конференции областной детской кли нической больницы (Иркутск, 2009); межкафедральной апробации на кафедре пе диатрии ИГИУВ и кафедре детских инфекций ИГМУ (Иркутск, 2009); областно педиатрической конференции, посвященной 50-летию детской ревматологическо службы Иркутской области (Иркутск, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из н 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК; изданы методические рекомендации.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 146 страницах печат ного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы об объеме и метод исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практиче ских рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 1 рисунками, библиография включает 30 отечественных и 92 зарубежных работы.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования
Всего обследовано 77 детей. В том числе находились под наблюдением 4 больных (32 мальчика и 15 девочек М:Д 2,1:1), в возрасте от 1 месяца до 15 л (средний возраст 6,6 ± 0,7 г.), перенесших инфекционный мононуклеоз.
Дополнительно в качестве групп сравнения обследовано 30 детей, рандоми зированных с основной группой по полу и возрасту (табл.1).
Средний возраст и пол пациентов основной и контрольных групп
Средний возраст Основная Группа детей с Группа детей с синдромом
и пол детей группа, п=47 ангинами, п=10 Кавасаки, п=20
Средний воз- 6,6 ± 0,7 7 ±1,3 6,8 ±0,8
раст, годы Р=0,171 Р=0,309
Среди детей, перенесших инфекционный мононуклеоз, были выделены еле дующие группы:
а) 40 детей (85,1%) с Эпштейн-Барр вирусным инфекционным мононуклео-ом, у которых наблюдалась клиника инфекционного мононуклеоза, обнаружены типичные мононуклеары в периферической крови, методом ИФА найдены ^М-нтитела к вирусу Эпштейна-Барра и определялась ДНК вируса Эпштейна-Барра етодом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
б) 7 детей (14,9%) с инфекционным мононуклеозом неустановленной этио-огией, у которых были типичные симптомы инфекционного мононуклеоза и об-аружены атипичные мононуклеары в периферической крови, но результаты ис-ледования на антитела к ЭБВ методом ИФА и определение ДНК вируса Эпштей-а-Барра методом ПЦР были отрицательными.
) по течению Эпштейн-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз подразде-• лся следующим образом:
а) острая ЭБВ-инфекция (30 пациентов из 40 - 75%) - у которых все ее кли-ические и лабораторные симптомы купировались в течение 3 мес. от начала за-олевания;
б) хроническая ЭБВ-инфекция (10 пациентов из 40 - 25%) - длительностью выше 6 мес., когда лабораторные показатели (наличие атипичных мононуклеа-ов, 1§М-антител к ЭБВ и определение ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ЦР) свидетельствовали о продолжающейся активной инфекции.
Среди пациентов с ЭБВ-инфекцией мальчиков было больше, чем девочек, собенно при хроническом ее течении, при котором среди больных было 90% альчиков и 10% девочек.
По характеру острого начального эпизода инфекционного мононуклеоза с одтвержденной Этитейн-Барр-вирусной этиологией, выделены:
1) группа с типичными проявлениями ЭБВ-инфекции (симптомами инфек-ионного мононуклеоза) - 36 из 40 наблюдавшихся пациентов (90%);
2) группа с атипичным началом заболевания - 4 из 40 (10%).
Всем детям из основной группы и групп сравнения проведено стандартное еинвазивное кардиологическое обследование с помощью лабораторных и инст-ументальных методов; по показаниям - дополнительное обследование других рганов и систем. Были проанализированы анамнестические, клинические, инст-ументальные и лабораторные данные. Результаты оценивались в период наблю-ения с настоящим заболеванием и по анализу медицинских документов преды-щих этапов наблюдения (амбулаторная карта - ф.112, истории болезни, данные редыдущих исследований).
Дети с ЭБВ-инфекционным мононуклеозом наблюдались длительно (в те-ение 5 лет).
Всем пациентам проведена электрокардиография, рентгенография сердца прямая обзорная и по показаниям в косых проекциях), трансторакальное доп-ер-эхокардиографическое исследование с визуализацией коронарных артерий.
Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате Н1Э1-5000су Филлипс) с помощью фазированных датчиков Р 12-5, Р 7-4, Р 5-3, Р 4-2 (с общим иапазоном частоты 2-12 МГЦ). Были использованы следующие методики: одно-ерная и двумерная эхокардиография, постоянное и импульсное допплеровское
исследование, цветовое картирование. При эхокардиографической визуализацш даже обычные проекции позволяют видеть проксимальные участки коронарны артерий. При трансторакальной 2-х-мерной эхокардиографии в поперечном сече нии аорты у детей, особенно младшего возраста, обычно хорошо видны прокси мальные отрезки правой (на 10-12 часах) и левой (на 3-5 часах) главных коронар ных артерий. В норме стенки их тонкие, с акустической плотностью ниже плотно сти стенок аорты, и равномерным диаметром просвета. Значения диаметра право и левой коронарных артерий варьируют от 0,1-0,15 см у новорожденных и мла денцев до 0,3-0,45 см у подростков (у взрослых 0,3-0,5 см). Диаметр неповреж денных венечных артерий имеет небольшую вариабельность от устья до 10-15 м дистальнее; он составляет <2 мм у маленьких детей и 3-5 мм - у подростков. Со гласно руководству американской кардиологической ассоциации (AHA) по на блюдению детей с синдромом Кавасаки, при 2-х-мерной эхокардиографии можн видеть левую главную, переднюю нисходящую и левую огибающую коронарны артерии, а также проксимальный, средний и дистальный сегменты правой коро нарной артерии и заднюю нисходящую ветвь. Эти сосуды видны во многих про екциях: с использованием сочетания парастернальной продольной позиции и про екции по короткой оси, верхушечной 4-х-камерной и эпигастральных проекций п длинной и короткой оси.
По показаниям проводилось суточное холтеровское мониторирование ЭК и динамическая гамма-сцинтиграфия миокарда.
Всем пациентам выполнено лабораторное исследование крови: общий анали с определением числа тромбоцитов и мононукпеаров; биохимический анализ кров с определением титров С-реакгивного белка, серомукоида, общего билирубина, ами нотрансфераз (АлТ, АсТ), креатинина, мочевины; дополнительно выполнялась раз вернутая коагулограмма и иммунологические исследования - уровень антистрепто лизина-О, антитела IgM и IgG к вирусу Эпштейна-Барра методом ИФА и качествен ное определение ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ПЦР.
Больным также проведено обследование мочевой системы: общий анали мочи - всем детям, по показаниям - проба Нечипоренко, проба Зимницкого, про ба Реберга, ультразвуковое исследование почек. По показаниям дополнительн пациентам проводились УЗИ органов брюшной полости, ФГС, забор крови д исключения псевдотуберкулеза, иерсиниоза, внутриутробных инфекций (цитоме галовирусной, микоплазменной, герпетической, хламидийной, токсоплазмоза) маркеров вирусного гепатита. Результаты исследований на перечисленные ин фекции у всех больных были отрицательными. Статистическая обработка данных.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью програм «Biostat», «MS Exel». Результаты представлены в виде среднего арифметическог значения, стандартного отклонения и в процентах. Для анализа качественнь признаков использовано непараметрическое сравнение двух выборок - таблиц сопряженности у2. При распределении, отличном от нормального, применены не параметрические методы сравнения с поправкой Манна-Уитни. Для сравнени попарно связанных выборок применялся Т-критерий Уилкоксона.
Результаты исследования и их обсуждение 1. Проявления инфекционного мононуклеоза в острый период
Диагноз инфекционного мононуклеоза был поставлен на основании следующих клинических симптомов: лихорадки, увеличения лимфатических узлов, преимущественно шейной группы, ангины, заложенности носа, увеличения печени и селезенки (рис.1), а также появления атипичных мононуклеаров в периферической крови, обнаружения ^М к вирусу Эпштейна-Барра и определения ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ПЦР.
юо%1; 80% -60% 40% -20% ■ о%1-
Рис. 1. Частота основных клинических проявлений инфекционного мононуклеоза.
Реже встречались такие симптомы, как макуло-папулезная сыпь, хейлит, «малиновый» язык, гиперемия ладоней с последующим шелушением, двусторонний негнойный конъюнктивит. Клинические симптомы острого периода не отличались у детей с разной этиологией инфекционного мононуклеоза. Лихорадка встречалась у всех больных с инфекционным мононуклеозом, причем в половине случаев она сохранялась 5 и более дней. Изредка возникали боли в животе, связанные со значительным увеличением печени до +5,0 см и селезенки до + 3 + 5 см ниже края реберной дуги, желтушность кожных покровов и склер с нарушением I функции печени (повышение уровня билирубина и трансаминаз). \ При лабораторном обследовании атипичные мононуклеары найдены у всех | пациентов с клиникой инфекционного мононуклеоза в первые дни ала заболевания и сохранялись в течение 1 недели, их число в лейкоцитарной формуле варьировало от 4 до 32%. У детей с атипичной формой инфекционного мононуклеоза | мононуклеары были обнаружены только в одном случае из четырех, причем не в остром периоде, а спустя 6 мес. от начала болезни. Кроме атипичных мононуклеаров, наиболее частые изменения в общем анализе крови включали лейкоцитоз, лимфоцитоз и ускорение СОЭ. Лейкоцитоз в большинстве случаев был умеренным - до 25 тыс. в 1 мкл крови. В одном случае была зарегистрирована лейкемо-идная реакция с увеличением числа лейкоцитов до 40 тыс. в 1 мкл, преимущественно за счет лимфоцитов. В одном случае развилась тромбоцитопения со снижением тромбоцитов до 85 тыс в 1 мкл, без признаков геморрагического синдрома. I Восстановление уровня тромбоцитов произошло в течение одной недели, без дополнительных назначений по этому поводу.
II заложенность носа, ринит
Клиника Эпштейн-Барр вирусного гепатита с повышением уровня билируби на, трансаминаз, тимоловой пробы выявлена у 14 детей из 47 (30%). Анализы н маркеры вирусного гепатита у этих 14 пациентов были отрицательными. Призна гепатита встречались и при типичной форме ЭБВ-инфекции, и при атипичной.
В острый период заболевания у 25% пациентов встречались изменения с стороны мочевой системы (олигурия, микропротеинурия, микрогематурия, незн чительная лейкоцитурия, цшшндрурия, повышение уровня креатинина крови Удельный вес мочи при этом не был снижен ни у одного больного, что исключа диагноз интерстициального нефрита. Обнаруженные изменения интерпретиров ны как проявления острого (и в основном легко протекающего) гломерулонефри та; причем в 2 случаях наблюдались признаки так называемой острой почечно недостаточности острого периода гломерулонефрита, что подтверждалось ум ренным повышением сывороточного креатинина при нормальной плотности м чи. Когда исчезли симптомы интоксикации и лихорадка, лабораторные показат ли функции почек нормализовались в течение 1 недели. Признаки поражения п чек встречались среди обследованных нами пациентов только при типичной фо ме Эпштейн-Барр вирусного инфекционного мононуклеоза.
1.1. Особенности атипичной формы инфекционного мононуклеоза
Атипичная форма инфекционного мононуклеоза наблюдалась у 10% бол ных (4 из 40 детей с ЭБВ-инфекцией). Все эти 4 ребенка заболели на 1 году жи ни, и во всех случаях заболевание началось под маской ОРВИ.
Симптомы атипичной формы ЭБВ-инфекционного мононуклеоза (п=4)
Симптомы Число больных
Субфебрильная температура от 37,1 до 37,4 '2
Заложенность носа, ринит 4
Катаральные явления со стороны слизистых ротоглотки 4
Желтушность кожи и слизистых 2
Как свидетельствуют данные таблицы 2, при атипичной форме ЭБ инфекции острый период сопровождался повышением температуры тела до су фебрильных цифр только в половине случаев, а при типичном ЭБВ инфекционном мононуклеозе гипертермия наблюдалась у всех пациентов.
Катаральные изменения слизистых ротоглотки в виде гиперемии мягког неба, дужек, задней стенки глотки, а также ринита и заложенности носа, отмеч лись у всех детей с атипичной формой заболевания, но гнойных налетов не был ни у одного из этих больных.
Трое детей были госпитализированы в городскую детскую больницу: один в состоянии средней тяжести с признаками гепатита, и еще два - в крайне тяжелом состоянии, с симптомами острой сердечной недостаточности у одного, и признаками сочетанного поражения сердца и печени у другого. Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек появлялась с первого дня болезни и сопровождалась увеличением печени и селезенки. Симптомы острой сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, выраженное расширение границ сердца) возникли у одного ребенка на 2-й день заболевания и у второго - на 5-й день.
Только один ребенок из 4 первоначально лечился амбулаторно на участке с диагнозом ОРВИ, а затем был госпитализирован с явлениями миокардита.
При ЭБВ-инфекции с атипичным началом в острый период в анализах крови ни у одного пациента не обнаружены атипичные мононуклеары. Поэтому диагноз ЭБВ-инфекции был выставлен позже, ретроспективно, при обращении по поводу кардиального заболевания и/или гепатомегалии, после анализа историй болезни, амбулаторной карты и, обязательно, обнаружения ^М-антител к вирусу Эпштейна-Барра методом ИФА и определения ДНК вируса Эпштейна-Барра в крови пациента методом ПЦР.
Обследование проведено в первый месяц от начала заболевания у 1 ребенка, и еще у 3 детей - в периоде реконвалесценции, т.е. спустя 3-6 месяцев после острого эпизода заболевания. У всех 4 больных были обнаружены антитела ^М к ЭБВ. Поскольку эти антитела были найдены у 3 больных спустя 6 месяцев после острого эпизода, у этих пациентов (3) диагностирована хроническая активная ЭБВ-инфекция. Дополнительно у одного ребенка в периоде реконвалесценции (спустя 6 месяцев после острого эпизода) при обращении по поводу симптомов подострого миокардита, в отсутствие каких-либо клинических симптомов любой инфекции инфекции, были найдены атипичные мононуклеары в периферической крови, что тоже подтверждает наличие хронической активной ЭБВ-инфекции.
2. Поражение сердечно-сосудистой системы в острый период инфекционного мононуклеоза
При наблюдении в острой стадии болезни изменения со стороны сердечнососудистой системы присутствовали у 30 больных из 47 (63,8%). В первую очередь это были симптомы сердечной недостаточности: бледность, цианоз носогуб-ного треугольника, акроцианоз, периорбитальный цианоз, одышка. При физи-кальном исследовании сердца обнаружены тахикардия, негрубый систолический шум на верхушке и по левому краю грудины, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, аритмичные сердечные тоны.
Изменения со стороны сердца выявлены с близкой частотой при ЭБВ- и не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе: 65% и 57% соответственно. Однако, наиболее серьезные из этих симптомов, свидетельствующие о сердечной недостаточности и органическом поражении сердца - одышка, расширение границ сердца, умеренный периорбитальный и периоральный цианоз при нагрузке, аритмии - встречались только при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе.
Патологические и пограничные сдвиги ЭКГ обнаружены тоже с равной час-1 тотой как при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе (16 из 40 - 40%), так и при не-, ЭБВ-ИМ (3 из 7 - 43%). Эти сдвиги включали: синусовую тахикардию (7 пациен-i тов), синусовую аритмию (1), нарушения реполяризации (10), снижение вольтажу зубцов комплекса QRS (2), частую желудочковую экстрасистолию (1), частую^ предсердную экстрасистолию (1), пароксизмальнаую суправентрикулярную тахикардию (1), признаки гипертрофии левого желудочка (1)- К нарушениям реполяч ризации относились сглаженный зубец Т в отведениях II, V5 - V6 (2), отрицатель-l ный зубец Т в отведениях I, V2 - V6 (1), высокий остроконечный зубец Т (2), смещение сегмента ST ниже изолинии (1), смещение сегмента ST выше изолинии (3),| синдром ранней реполяризации желудочков (4).
Эхокардиография в остром периоде болезни проведена только у 4 пациен-1 тов: из них у 2 выявлена дилатация и снижение фракции выброса левого желудочка, в том числе у 1 из 2 - тотальная гипокинезия миокарда левого желудочка. Среди этих 4 детей у 1 была обнаружена гипертрофия стенок левого желудочка, И| еще у одного - признаки умеренно выраженного вальвулита митрального клапана, без вегетаций на створках.
Таким образом, по клиническим данным, результатам R грудной клетки,1 ЭКГ и Д-Эхо-КГ, изменения сердца были расценены как функциональные у 24 детей - 51% от 47, а органическое поражение сердца диагностировано у 6 - 12,8%| от 47 (рис. 2). Все случаи приобретенного органического поражения сердца возникали только при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе, но ни одного кардиального осложнения не было зарегистрировано при не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе.
□ без изменений со стороны сердца (36%)
□ синдром инфекционного сердца (51%)
Ш инфекционный эндокардит (2%)
Рис. 2. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в острый период ин-' фекционного мононуклеоза.
Среди этих 6 больных, миокардит был выявлен у 5 детей, и в том числе у 3 он протекал с поражением проводящей системы сердца. Еще у одного ребенка' обнаружены признаки эндокардита с поражением митрального клапана.
В группе клинического сравнения (больные с ангинами, п=10) у всех детей изменения со стороны сердца были расценены как функциональные (синдром1
«инфекционного сердца»). Ни одного случая органического поражения сердца при ангине не было выявлено.
Миокардит диагностирован у 5 из 40 (12,5%) больных с ЭБВ-инфекцион-ным мононуклеозом; в том числе у 3 детей из 36 с типичной формой (8%) и у 2 из 4 с атипичной (50%).
Средний возраст пациентов с миокардитом при ЭБВ-инфекции составил 7,7 ± 3,1 г. (от 1 месяца до 15 лет), отношение М:Д 5:0. При этом возраст детей с миокардитом при атипичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза (2 ребенка) был равен 1 и 6 мес. (средний возраст 3,5 ± 2,5 мес), а возраст детей с миокардитом при типичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза (п=3) варьировал от 10 до 15 лет (средний возраст 12,6 ± 1,5 г). Все дети с миокардитом поступали на стационарное лечение.
Среднетяжелый миокардит наблюдался у 3 детей с типичной формой ЭБВ-инфекционного мононуклеоза. Клинически у больных были приглушены сердечные тоны, у 2 из этих 3 детей дополнительно выслушивался короткий систолический шум на верхушке и по левому краю грудины, умеренной интенсивности, транзиторный (купировался после лечения); у одного - синусовая тахикардия, и у 2 - экстрасистолия (предсердная и желудочковая).
Патологические сдвиги ЭКГ при миокардите включали снижение вольтажа зубцов комплекса QRS и неспецифические ST-T-изменения в сочетании с аритмиями и блокадами.
С помощью Д-Эхо-КГ при типичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза был умеренно расширен левый желудочек и незначительно снижена фракция выброса ЛЖ (до 50%).
У всех больных с миокардитом при типичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза дополнительно наблюдались признаки коронарита при эхокардио-графии (акустическое уплотнение и утолщение стенок артерий, неровность их просвета, извитость артерий, уплотнение периваскулярного ложа, изменения диаметра (стенозы, эктазия и аневризмы).
Признаки коронарита после лечения ибупрофеном в дозе 30 мг/кг/сут, через 6 месяцев от начала заболевания исчезли у 1 ребенка. Еще у одного эхо-признаки коронарита сохранялись и в дальнейшем диагностирован синдром Кавасаки. У этого пациента наблюдались и прогрессирующие симптомы миокардита: в первые
2 недели от начала ЭБВ-инфекции единичные желудочковые экстрасистол; через
3 недели появилась частая желудочковая парасистолия по типу би- и тригимении; еще через 3 месяца возникли приступы предсердной пароксизмальной тахикардии, правожелудочковая парасистолия с частотой более 200 в час, залпы эктопической желудочковой полиморфной тахикардии с частотой сердечных сокращений до 250/мин (4-я степень градации желудочковых экстрасистол по Lown), что относится к жизнеугрожающим состояниям.
Наиболее тяжело миокардит протекал у 2 детей с атипичной формой ЭБВ-инфекционного мононуклеоза, которые были экстренно госпитализирова-
ны в реанимационное отделение детской больницы с признаками острой сер дечной недостаточности. Сердечная недостаточность развилась у этих дете" внезапно: у одного ребенка на 2-й день болезни и у второго - на 5-й. У одног из этих детей на фоне умеренных катаральных явлений и нормальной темепе ратуры тела, появилась желтушность кожных покровов и признаки нарастаю щей сердечной недостаточности: тахикардия 160 в мин, одышка более 60 минуту, резкое расширение границ сердца: левая - по передней аксиллярно" линии слева, правая +2,0 см кнаружи от правого края грудины, отмечалась глу хость сердечных тонов, увеличение печени до +3,0 см и спленомегалия +1, см. На ЭКГотмечалось отклонение ЭОС влево, гипертрофия миокарда обои желудочков, больше левого, выраженные нарушения процесса реполяризаци миокарда в виде отрицательных зубцов Т в отведениях У2-Уб и сглаженны зубцов Т во II стандартном отведении. На ЭхоКГ: выраженная дилатация лево го желудочка - КДДлж 4,5 см при верхней границе нормы 3,1 см (97 центиль) ФВлж=20%. Тотальная гипокинезия стенок ЛЖ. На фоне лечения выздоровлени наступило спустя 12 месяцев.
У второго ребенка с миокардитом возникли частые приступы пароксиз мальной предсердной тахикардии с частотой сердечных сокращений до 300 в ми нуту. При эхокардиографии отмечена резкая дилатация левого желудочка со сни жением ФВлж до 35%, и признаки коронарита. В дальнейшем у этого ребенк сформировалась вторичная дилатационная кардиомиопатия.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки у 2-х детей с миокардитом пр атипичной форме ЭБВ-инфекции наблюдались серьезная кардиомегалия и при знаки гиперволемии в малом круге кровообращения. У детей с типичным течени . ем острой ЭБВ-инфекции отмечалось незначительное расширение сердечной тен влево, без изменений сосудистого рисунка легких.
Лечение сердечной недостаточности у пациентов с миокардитом включал мочегонные препараты (фуросемид, верошпирон), ингибиторы АПФ (капотен). При приступах пароксизмальной предсердной тахикардии применялись дигок син, лидокаин, АТФ, новокаинамид, кордарон.
Нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен в дозе 3 мг/кг/сут) назначались всем больным с миокардитом на срок от 1 до 6 месяцев (в зависимости от результатов динамического обследования).
Лечение антибиотиками проводилось в течение 5-10 дней всем 5 больным с миокардитом: по поводу присоединившейся пневмонии у 2 детей с атипичной формой заболевания, и в связи с наличием ангины с гнойными налетами у 3 детей с инфекционным мононуклеозом.
Дополнительно к антибиотикам и НПВС, у одного пациента с тяжелым мио кардитом проводилось лечение преднизолоном в дозе 1,5 мг/кг в течение 2 недель с постепенным снижением дозы. Общая длительность стероидной терапии составила 35 дней, однако дилатация левого желудочка и снижение ФВлж до 20 - 42% сохранялись. Добиться положительной динамики по миокардиту с возвращением размеров сердца к норме и восстановлением нормальных значений ФВлж удалось только после непрерывного курса ортофена в дозе 3 мг/кг/сут в течение 6 месяцев.
Еще в одном случае у ребенка в возрасте 1 мес. было проведено лечение зо-вираксом 60 мг х 3 раза в день в/в и курс внутривенного иммуноглобулина (курсовая доза 0,625 г/кг), но, несмотря на лечение, произошел переход в хроническую ЭБВ-инфекцию с и одновременно развился синдром Кавасаки с коронари-том и вторичной дилатационной кардиомиопатией.
Среди 5 больных с миокардитом, у 4-х острая ЭБВ-инфекция перешла в хроническую активную ЭБВ-инфекцию, что подтверждалось наличием атипичных мо-нонуклеаров в периферической крови, 1^-антител к ЭБВ и определения ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ПЦР спустя 6 месяцев от начала заболевания; а 1 пациент отказался от продолжения лечения и обследования методами ИФА и ПЦР.
После лечения перечисленными препаратами повторное обследование показало, что у 4 больных из 5 дополнительно сохранялись признаки коронарита. Они заключались в уплотнении и утолщении стенок коронарных артерий, неровности артериального просвета, уплотнении периваскулярного ложа, а также изменении артериального диаметра (стенозы, эктазии и аневризмы).
Нормализация клинических, лабораторных и инструментальных данных (ЭКГ, Д-Эхо-КГ, рентгенограммы органов грудной клетки) произошла у 2 из этих 5 больных: в одном случае через 4 месяца от начала заболевания, и еще в одном - через 1 год после острого эпизода ЭБВ-инфекции. Еще у 2 больных из 4, через 6 месяцев от начала заболевания был диагностирован синдром Кавасаки. Среди этих 2 детей у 1 (с миокардитом и коронаритом) развилась дила-тационная кардиомиопатия, что потребовало длительного лечения сердечной недостаточности.
Инфекционный (вирусный) эндокардит при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе возникает очень редко. Мы наблюдали один случай такого эндокардита легкой степени тяжести, с благоприятным исходом, без развития признаков сердечной недостаточности и без формирования приобретенного порока сердца в исходе.
3. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза в периоде реконвалесценции
Обследования проводились в динамике через 3 и более месяцев после перенесенного инфекционного мононуклеоза. Максимальная отдаленность обследования составила 5 лет после острого эпизода.
При осмотре в периоде реконвалесценции 26 детей из 47 (55%) жалоб не предъявляли. Среди остальных больных (21 из 47 - 45%) возникали жалобы на частые эпизоды катаральных явлений со стороны носоглотки (расцениваемые как ОРВИ) - у 17%, на утомляемость - у 25,5%, одышку - у 10,6%, давящие боли в области сердца - у 6%, потливость и цианоз носогубного треугольника - по 4,2%.
Изредка встречалось увеличение лимфатических узлов, заложенность носа, головная боль, снижение аппетита, отставание в весе, приступы внезапной бледности.
Одышка отмечалась чаще у пациентов с хронической активной ЭБВ-инфекцией (4 из 5). В дальнейшем при обследовании этих детей были выявлены признаки коронарита, в том числе у одного из них - вторичная дилатационная кардиомиопатия.
Несмотря на отсутствие жалоб, при объективном осмотре только у 6 детей не было найдено никаких патологических изменений, а у остальных детей наблюдались признаки лимфо-пролиферативного синдрома, увеит, кожные сыпи либо шелушение, симптомы сердечной недостаточности.
Такие симптомы, как увеличение лимфатических узлов, гепатомегалия и одышка чаще наблюдались при хронической ЭБВ-инфекции, чем после перенесенной острой ее формы.
Атипичные мононуклеары в периферической крови были обнаружены в периоде реконвалесценции у 2 больных: I) мальчик с атипичным началом ЭБВ-инфекции в 6 мес. и симптомами миокардита и гепатита (мононуклеары обнаружены через 6 месяцев после острого эпизода); и 2) еще один мальчик 6 лет, перенесший типичную ЭБВ-инфекцию с появлением в крови 1§^\Л-антител к ЭБВ в острый период заболевания и атипичных мононуклеаров спустя 1 год после первичного инфицирования в контрольном анализе крови, без симптомов острой инфекции.
При исследовании антител к ЭБВ методом ИФА у 10 больных из 40 (25%), перенесших ЭБВ-инфекционный мононуклеоз, обнаружены иммуноглобулины класса М к ЭБВ через б и более месяцев после острого эпизода инфекции, что подтверждало наличие хронической активной ЭБВ-инфекции. При этом также определялась ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ПЦР. Обращало на себя внимание резкое преобладание мальчиков в группе хронической ЭБВ-инфекции (М:Д = 9:1).
Общий анализ крови у 21 пациента из 47 (45%) был в норме, но у остальных встречались умеренные сдвиги (анемия, лейкопения или лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Наиболее часто из этих сдвигов встречался тромбоцитоз (у 9 детей, 19,1% от 47) с числом тромбоцитов в крови 320 - 756 х 109/л.
3.1. Поражение сердца в периоде реконвалесценции инфекционного мононуклеоза
В периоде реконвалесценции (наблюдение в катамнезе через 3-12 месяцев после острого эпизода инфекции, кратностью 4-8 раз в год) проводилось кардиологическое обследование всех больных.
Все пациенты в периоде реконвалесценции инфекционного мононуклеоза были разделены на 3 группы:
1. Реконвалесценты неЭБВ-инфекционного мононуклеоза - 7.
2. Реконвалесценты острой ЭБВ-инфекции - 30.
3. Дети с хронической активной ЭБВ-инфекцией - 10.
Прослеживается отчетливая тенденция (рис. 3) к более частому развитию
кардиомегалии при хронической ЭБВ-инфекции, в сравнении с периодом реконвалесценции острой ЭБВ-инфекции (40% и 10% соответственно) и появлению глухих сердечных тонов также чаще при хронической ЭБВ-инфекции в сравнении с острой (40% и 13% соответственно).
1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа
□ систолический шум И тахикардия
О расширение границ сердца П глухость сердечных тонов
□ акцент 2 тона над легочной артерией Шбрадикардия
1 группа - вся группа (п=47).
2 группа - реконвалесценты неЭБВ-инфекционного мононуклеоза (п=7).
3 группа - реконвалесцент острой ЭБВ-инфекции (п=37).
4 фуппа - хроническая активная ЭБВ-инфекция (п=10).
5 группа - дети из контрольной группы с ангинами (п=10).
Рис. 3. Признаки поражения сердца в периоде реконвалесценции инфекционного мононуклеоза (в %).
При объективном осмотре у 10 больных изменений со стороны сердца не было. Однако в результатах ЭКГ и Д-ЭхоКГ, у 5 из 10 обнаружены патологические находки: ЭТ-Т-изменения (1), усиление электрических потенциалов левого желудочка (3) и правого желудочка (3) на ЭКГ; эхокардиографические признаки коронарита (4), аортита (1), вальвулита митрального клапана (1), гиперакустическое свечение перикарда (3).
В целом, только у 5 больных из 47 (10,6%) не было найдено никаких изменений со стороны сердца, причем все эти 5 детей перенесли острую ЭБВ-инфекцию.
Патологические изменения ЭКГ были обнаружены у детей из всех групп наблюдения. Это были нарушения ритма в виде синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, синусовой аритмии, экстрасистолии, миграции водителя ритма; неполную блокаду правой ножки пучка Гиса; блокаду левой ветви пучка Гиса; снижение вольтажа зубцов комплекса ОЯБ; отклонение электрической оси сердца влево; признаки гипертрофии левого и правого желудочков; БТ-Т-изменения в ' виде сглаженных зубцов Т, депрессии и элевации сегмента 8Т; раннее появление зубца <3 в грудных отведениях.
При допплер-эхокардиографии наиболее часто обнаруживались признаки I поражения коронарных артерий - у 22 детей из 47 (46,8%), реже - дилатация I левого желудочка - у 7 из 47 (15%), вальвулит митрального калапана - у 3 детей из 47 (6%).
Коронарит обнаружен только у детей, перенесших ЭБВ-инфекционный мо-I нонуклеоз, а в периоде реконвалесценции неЭБВ-инфекционного мононуклеоза
коронарнгг не встречался. В то же время поражение коронарных артерий отмечалось и при хронической активной ЭБВ-инфекции, и в периоде реконвалесценции острой ЭБВ-инфекции.
Дилатация левого желудочка наблюдалась в периоде реконвалесценции острой ЭБВ-инфекции у 2 детей, при хронической активной ЭБВ-инфекции - у 5 детей и не была выявлена при неЭБВ-инфекционном мононуклеозе ни в одном случае.
3.1.1. Коронарит при инфекционном мононуклеозе
Коронарные повреждения обнаружены у 55% детей, перенесших ЭБВ-инфекционный мононуклеоз. При не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе не выявлено ни одного случая коронарита.
Коронарит, также как миокардит, встречался преимущественно у мальчиков, соотношение М:Д 4,5:1.
Коронарит при типичной и атипичной форме ЭБВ-инфекционного моно-нуклеоза встречался с одинаковой частотой, т.е. в половине случаев.
Диагноз коронарита был установлен на основании клинических данных, неспецифических БТ-Т изменений на ЭКГ, устойчивых к пробе с обзиданом, и классических ЭКГ-признаков очагового поражения миокарда, а также наличия эхо-кардиографических признаков воспалительного повреждения венечных артерий.
Признаки коронарита были выявлены у всех детей, у которых в остром периоде ЭБВ-инфекционного мононуклеоза отмечалась лихорадка более 5 дней (20 из 40), и лишь у 2 детей лихорадка сохранялась менее 5 дней (р = 0,003). Таким образом, лихорадка свыше 5 дней в остром периоде ЭБВ-инфекционного мононуклеоза является индикатором риска по развитию коронарита.
Среди 22 больных с коронаритом субъективные жалобы предъявляли 15. Эти жалобы свидетельствовали о миокардиальной дисфункции - интолерантность к нагрузке, одышка, потливость, умеренный дистальный цианоз, нарушения питания. Ангинозные боли встречались редко.
У всех больных с зхокардиографическими признаками коронарита были обнаружены пограничные либо патологические сдвиги ЭКГ. Они включали: синусовую тахикардию, синусовую брадикардию, синусовую аритмию, миграцию водителя ритма, предсердную экстрасистолию, желудочковую парасистолию, сино-атриальную блокаду 2 степени, эпизоды пароксизмальной предсердной и желудочковой тахикардии, блокаду левой ветви пучка Гиса, снижение вольтажа зубцов комплекса (ЗЯБ. БТ-Т-изменения были зарегистрированы у 50% детей с коронаритом, в виде подъема сегмента БТ над изолинией до 3-4 мм, высоких остроконечных зубцов Т, сглаженных либо отрицательных зубцов Т. Раннее появление зубца 0 в грудных отведениях наблюдалось у 2 детей, в том числе у 1 из них - в сочетании с БТ-Т-нарушениями. Еще в одном случае на ЭКГ обнаружены признаки очаговых изменений миокарда в передае-перегородочной области (отсутствие зубца Я в отведении VI и резкое снижение амплитуды зубцов Я в отведениях У2-У3 до 1-2мм). БТ-Т-нарушения в периоде реконвалесценции ЭБВ-инфекции регистрировались на ЭКГ только у детей с коронаритом (р=0,016).
При эхокардиографии у детей с коронаритом были выявлены следующие изменения коронарных артерий: уплотнение и утолщение стенок главных коронарных артерий, уплотнение периваскулярного ложа, наличие гиперакустических теней в стенках коронарных артерий, неровность просвета и извитость коронарных артерий (72 %); дилатация главных коронарных артерий чаще в виде эктазии (55 %), и в одном случае - аневризмы правой коронарной артерии (4,5%). Изредка встречалось сужение просвета (стеноз) правой коронарной артерии (13,6 %). Помимо перечисленных эхокардиографических признаков, у 6 больных отмечалась дилатация левого желудочка, и у 4 была снижена фракция изгнания (до 44 - 50%).
При эхокардиографии не было обнаружено признаков поражения коронарных артерий только у 2 из 22 детей с коронаритом. Однако у этих 2 пациентов отмечались явные клинические симптомы коронарита (давящие боли в области сердца, одышка), и были обнаружены дефекты перфузии миокарда при сцинти-графии миокарда с технетрилом Тс-99ш. У одного из 2 этих больных при эхокардиографии наблюдалась отчетливая гипокинезия межжелудочковой перегородки и на ЭКГ найдены признаки очаговых изменений миокарда, а по данным сцинти-графии миокарда с технетрилом Тс-99т - неравномерное распределение радиофармпрепарата и диффузное снижение его накопления в задней стенке миокарда левого желудочка. У второго пациента на ЭКГ зарегистрирована преходящая блокада левой ветви пучка Гиса в сочетании с предсердной экстрасистолией и сино-атриальной блокадой 2 ст., а на сцинтиграммах была нарушена перфузия миокарда левого желудочка в задне-перегородочной области и в области верхушки. Перечисленные данные свидетельствуют о наличии коронарита и его осложнений у 2 этих пациентов, несмотря на то, что доступные для визуализации участки коронарных артерий при ультразвуковом исследовании не были изменены.
Частота коронарита в периоде реконвалесценции острой ЭБВ-инфекции и при хронической ЭБВ-инфекции
Период реконвалесценции острой ЭБВ-инфекции, п = 30 Хроническая ЭБВ-инфекция, п = 10 ОЯ
Согласно таблице 3, после острой ЭБВ-инфекции в периоде реконвалесценции признаки коронарита встречались у 50% наших пациентов , а при хронической активной ЭБВ-инфекции - у 70% (р > 0,05). Хотя различие статистически недостоверно, видна явная тенденция к более частому развитию коронарита и повышен риск его развития (ОЯ > 1) при хронической ЭБВ-инфекции.
Выздоровление происходит у 68% детей с коронаритами (15 из 22). У 32% больных (7 из 22) признаки коронарита сохранялись через год после острого эпизода ЭБВ-инфекцйонного мононуклеоза.
При обследовании детей контрольной группы с ангинами не было выявлено ни одного случая коронарита.
4. Синдром Кавасаки при инфекционном мононуклеозе
При коронарите, диагностированном в рамках ЭБВ-инфекции, у 32% больных на фоне проводимого лечения и наблюдения в течение > 1 года признаки коронарных повреждений не исчезли.
При этом в анализах крови спустя 1 год и более после ЭБВ-инфекционного мононуклеоза не определялись индикаторы активности инфекционного процесса: отсутствовали атипичные мононуклеары, при исследовании методом ИФА ^М-антитела к ЭБВ не были найдены.
Поэтому при динамическом наблюдении спустя 12 мес. от начала заболевания был ретроспективно диагностирован синдром Кавасаки у этих 7 больных. Из них у 4 детей коронарит персистировал после острой ЭБВ-инфекции, а у 3 больных было подтверждено лабораторными методами хроническое течение ЭБВ-инфекции.
Поскольку болезнь Кавасаки не имеет специфических маркеров и диагностируется на основании классических ранних симптомов и при исключении доказанных заболеваний иной этиологии, в группе наблюдавшихся пациентов она не была диагностирована вначале ввиду очевидной клинической картины ЭБВ-инфекционного мононуклеоза с лабораторным подтверждением, несмотря на встречавшиеся перекрестные симптомы (шелушение кожи конечностей, 2-х-сторонний катаральный конъюнктивит).
Частота возникновения синдрома Кавасаки после перенесенной ЭБВ-инфекции составила 17,5% (7 из 40), в том числе в результате острой ЭБВ-инфекции - у 13%, а при хронической ЭБВ-инфекции - у 30% (СЖ > 1).
При ретроспективном анализе случаев развития синдрома Кавасаки установлено, что в острый период ЭБВ-инфекционного мононуклеоза у 6 детей из 7 лихорадка в начале болезни длилась 5 и более дней, увеличение печени было более 3 см ниже края реберной дуги; у 5 больных из 7 отмечались хейлит, конъюнктивит, а у одного - шелушение ладоней и стоп.
Такие симптомы в остром периоде ЭБВ-инфекционного мононуклеоза как хейлит и катаральный 2-х-сторонний конъюнктивит, при статистическом анализе явились достоверными прогностическими признаками синдрома Кавасаки (Р=0,022). «Малиновый» язык, гиперемия ладоней с последующим шелушением в остром периоде инфекции также встречались только у детей, у которых наблюдался коронарит на фоне синдрома Кавасаки.
В периоде реконвалесценции ЭБВ-инфекции у всех больных с синдромом Кавасаки обнаружен тромбоцитоз от 320 до 756 х 109/л, что составляет 180 :1000 эритроцитов при норме 60 - 80 : 1000. Уровень тромбоцитов свыше 400х109/л является достоверным признаком развития синдрома Кавасаки (Р<0,05). В острый период ЭБВ-инфекциионного мононуклеоза тромбоцитоз не выявлен ни у одного больного.
Тромбоцитопения в остром периоде ЭБВ-инфекции также была выявлена только у ребенка с развитием синдрома Кавасаки.
По результатам наших исследований, на ЭКГ очаговые изменения миокарда, желудочковая парасистолия с залпами пароксизмальной желудочковой тахикардии встречались только при коронарите в рамках синдрома Кавасаки. Эти изменения появляются еще в острый период заболевания и сохраняются в процессе наблюдения.
При эхокардиографии (рис. 4) у больных с синдромом Кавасаки выявлены 1 следующие признаки: уплотнение стенок коронарных артерий; дилатация, стено-1 зы и аневризмы коронарных артерий; дилатация левого желудочка, снижение фракции выброса.
Все случаи диагностированного нами синдрома Кавасаки (7) сопровождались поражением сердца (миокардит, коронарит, коронарная дилатация, вторичная дилатационная кардиомиопатия и инфаркт миокарда).
Рис. 4. 2-х-меркая Эхо-КГ. Мальчик, 13 лет. Коронарит при хронической ЭБВ-инфекции. Уплотнение и утолщение стенок обеих коронарных артерий, яркие округлые гиперакустические тени в стенках правого и левого коронарных синусов.
5. Дилатация левого желудочка
В острый период ЭБВ-инфекционного мононуклеоза дилатация левого желудочка отмечалась у 5 больных, которым был поставлен диагноз миокардита. У ' 3 из 5 пришел к норме размер левого желудочка на фоне лечения в течение 3 месяцев. У 2 детей с атипичной формой ЭБВ-инфекционного мононуклеоза и с признаками хронической ЭБВ-инфекции, дилатация левого желудочка сохранялась и , в периоде реконвалесценции, свидетельствуя о подостром течении миокардита. В I дальнейшем у одного ребенка признаки дилатации левого желудочка полностью I исчезли спустя год после острого эпизода инфекции, размеры левого желудочка нормализовались. У второго ребенка через 1 год после ЭБВ-инфекционного мо) нонуклеоза выявлены признаки коронарита и диагностирован синдром Кавасаки, а дилатация левого желудочка сохранялась в течение всего периода наблюдения.
Всего в периоде реконвалесценции дилатация левого желудочка выявлена у I 7 больных из 47 (15%). Однако она отмечалась лишь у детей, перенесших ЭБВ-инфекционный мононуклеоз. Из этих 7 больных у 5 при лабораторном обследовании диагностирована хроническая ЭБВ-инфекция.
Дилатация левого желудочка при хронической ЭБВ-инфекции развивается в половине случаев (5 из 10), при острой ЭБВ-инфекции - значительно реже (2 из 30, т.е. только в 6,6% случаев).
Дилатация левого желудочка в периоде реконвалесценции была связана в первую очередь с коронаритом (6 больных) и редко - с миокардитом (1 ребенок).
На фоне проводимого лечения (нестероидные противовоспалительные средства, мочегонные препараты, ингибиторы АПФ, курсы внутривенного иммуноглобулина) у 5 больных из 7 размеры левого желудочка нормализовались. У 2 детей из 7, которым диагностирован синдром Кавасаки, сохранялась выраженная дилатация левого желудочка со снижением фракции выброса, что позволило поставить диагноз вторичной дилатационной кардиомиопатии. Оба эти ребенка заболели на первом году жизни с клиникой атипичной формы ЭБВ-инфекционного мононуклеоза и переходом в хроническую активную ЭБВ-инфекцию.
1. ЭБВ-инфекционный мононуклеоз протекает в типичной форме у 90% больных, а в атипичной форме - у 10%. ЭБВ-инфекция у 25% детей приобретает хроническое течение; причем при типичной форме у 23%, а при атипичной - более чем в половине случаев.
2. При ЭБВ-инфекционном мононуклеозе встречаются осложнения со стороны сердца: инфекционный коронарит - у 37,5%, синдром Кавасаки - у 17,5%, в том числе осложненный коронарной дилатацией и инфарктом миокарда, миокардит - у 12,5%, эндокардит - у 2,5%.
3. При не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе органическое поражение сердца не возникало ни в одном случае.
4. Инфекционный коронарит при остром ЭБВ-инфекционном мононуклеозе и хронической ЭБВ-инфекции встречался более чем у 1/3 больных (соответственно 36% и 40%); характеризуется мягким течением, заканчивается выздоровлением у всех больных, не приводит к серьезной сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.
5. Миокардит при типичном ЭБВ-инфекционном мононуклеозе возникает редко (у 8%) и протекает в легкой или средне-тяжелой форме, а при атипичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза протекает очень тяжело (симптомы миокардита исчезают не ранее, чем через 12 месяцев от начала заболевания и в половине случаев в дальнейшем формируется дилатационная кардиомиопатия).
6. Синдром Кавасаки инициируется при острой ЭБВ-инфекции у 13% больных, а при хронической значительно чаще - у 30% (ОК>1). Синдром Кавасаки при ЭБВ-инфекции сопровождается коронаритом, в половине случаев с осложнениями в виде вторичной дилатационной кардиомиопатии, коронарной дилатации и инфаркта миокарда.
1. Всем детям с симптомами инфекционного мононуклеоза рекомендуется обследование на носительство ЭБВ методом ИФА и ПЦР для уточнения этиологии заболевания.
2. Детям 1-го года жизни с умеренными катаральными явлениями, нормальной или субфебрильной температурой, с признаками поражения сердца и печени необходимо проводить исследование на антитела к ЭБВ для исключения атипичной формы ЭБВ-инфекции.
3. В острый период и в период реконвалесценции ЭБВ-инфекции нужно обследовать сердечно-сосудистую систему, включая ЭКГ и Д-ЭхоКГ с визуализацией коронарных артерий для выявления возможных ранних и поздних кардиальных осложнений.
4. Рекомендуется проводить серологический контроль титра антител к вирусу Эпштейна-Барра в периоде реконвалесценции инфекционного мононуклеоза для выявления перехода острой формы в хроническую активную ЭБВ-инфекцию.
5. Необходимо принимать во внимание, что лихорадка в течение 5 и более дней в острый период инфекционного мононуклеоза, хейлит, 2-х-сторонний конъюнктивит, «малиновый» язык, гиперемия ладоней и стоп, их шелушение являются индикатором риска развития синдрома Кавасаки. Тромбоцитоз более 400x109/л или тромбоцитопения при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе также характерны для болезни Кавасаки. Поэтому в острый период и период реконвалесценции необходимо проводить контроль общего анализа крови с определением числа тромбоцитов с целью выявления риска развития синдрома Кавасаки.
6. Лечение миокардита НПВС следует проводить под контролем активности процесса, особенно данных Д-Эхо-КГ (фракция выброса и размер левого желудочка), иногда до 6 месяцев и более непрерывной терапии.
7. Лечение ЭБВ-эндокардита нужно начинать с аспирина в дозе 80-100 мг/кг с последующим снижением дозы по мере уменьшения активности процесса.
8. Лечение поздних кардиальных осложнений при ЭБВ-инфекции (синдром Кавасаки с коронаритом, вторичная дилатационная кардиомиопатия) рекомендуется проводить как при синдроме Кавасаки: аспирин в высоких дозах, агапурин (пентоксифиллин) и внутривенный иммуноглобулин. При минимальных проявлениях коронарита, умеренной активности процесса и при отсутствии острых симптомов СКЛС возможно ограничиться только аспирином в невысокой дозе (10 -30 мг/кг).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Вторичная кардиомиопатия и коронарный васкулит при Эбштейн-Барр-вирусной инфекции /Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель, В.М. Субботин, Т.Г. Кондратьева //Тез. Всерос. конгр. «Детская кардиология 2002». - М., 2002. - С. 83-84.
2. Инфекционный мононуклеоз, Эппггейн-Барр-вирусная инфекция у детей и ее кардиальные осложнения: метод, рекомендации /Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель, В.М. Субботин, М.С. Логинова. - Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009.-32 с.
3. Коронариты у детей / Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель, В.Т. Киклевич, В.М. Субботин. //Сиб. мед. журн. - 2009. - №2. - С. 67-69.
4. Осложнения со стороны сердца при инфекционном мононуклеозе у детей /Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель, В.Т. Киклевич, В.М. Субботин. //Материалы I ежегод. Всерос. конгр. по инфекционным болезням. - М., 2009. - С. 10.
5. Толстикова, Т.В. Инфекционный мононуклеоз и Эбштейн-Барр-вирусная инфекция: классификация и клинические проявления /Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель // Акад. журн. Зап. Сибири. - 2005. - №3. - С. 22-23.
6. Толстикова, Т.В. Коронарит и болезнь Кавасаки при Эбштейн-Барр вирусной инфекции/Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель, В.М.Субботин. //Сиб. мед. журн. - 2005. - №7. Приложение 1. - С. 97-98.
7. Толстикова, Т.В. Осложнения инфекционного мононуклеоза в острый период заболевания / Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель //Актуальные проблемы современной науки: тр. 1-го междунар. форума (6-й междунар. конф. молодых ученых). Естественные науки. Ч. 27. Мед. науки. - Самара, 2005. - С. 174176.
8. Толстикова, Т.В. Осложнения инфекционного мононуклеоза и Эбштейн-Барр-вирусной инфекции /Т.В.Толстикова, Л.В. Брегель //Тюмен. мед. журн.-2005.- №3. - С. 15-17.
ТОЛСТИКОВА ТАТЬЯНА ВЯЧЕСЛАВОВНА
Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Сдано в набор 14.04.09. Подписано в печать 15.04.09. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman.
Печать трафаретная. Бумага SvetoCopi. Усл.п.л. 1,5. Уч.-изд.л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/48.
Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26