Микродискэктомия при гигантской рецидивной грыже диска позвонков L5—S1

Пациентке 37 лет в клинике была выполнена микродискэктомия по поводу правосторонней грыжи диска по­звонков L5—S1. Во время первичной операции грыжа была удалена в виде од­ного крупного секвестра объемом до 2 см 3 . В течение 2 лет пациентка чувство­вала себя хорошо. Однако она не выпол­няла упражнения для поддержания осан­ки и не предпринимала попыток снизить избыточный вес.

При контрольной МРТ выявлены снижение высоты оперированного дис­ка примерно на 50% по сравнению с ин-тактными дисками, протрузия дис­ка L5—S1 без сдавления нервных струк­тур. Послеоперационный эпидураль-ный фиброз практически отсутствовал (рис. С24).

Рисунок С24. MPT поясничного отдела позвоночника после первичной микродискэк-томии на уровне позвонков L5—S1 справа. Сагиттальный (А) и аксиальный (Б) срезы через диск L5—S1, Т2-взвешенное изображение. Высота диска снижена на 50% по сравнению с соседним, определяется протрузия диска L5—S1 без сдавления нервных структур. Эпидуральный и внутримышечный фиброз практически отсутствует.

Через два года после операции паци­ентка вновь обратилась в клинику в свя­зи с появлением интенсивной боли в по­яснице с иррадиацией в левую ягодицу, по задней поверхности левого бедра и голени. При неврологическом исследо­вании выявлен легкий парез сгибателей левой стопы выраженностью до 4,5 бал­ла и парез разгибателей большого паль­ца левой стопы выраженностью до 4 бал­лов, гипестезия в дерматомах L5 и S1 слева, положительный симптом Ласега слева (возникновение боли при подъеме ноги до 20°). На основании осмотра диа­гностирована левосторонняя радикуло-патия L5 и S1.

При контрольной МРТ обнаружена ги­гантская секвестрированная грыжа дис­ка L5—S1. Расположенный в левой части позвоночного канала фрагмент грыжи мигрировал на 19 мм вдоль тела позвон­ка L5 в краниальном направлении (рис. С25).

Рисунок С25. МРТ поясничного отдела позвоночника через 3 года после удаления ле­восторонней грыжи диска L5—S1. А. Сагиттальный срединный срез, Т2-взвешенное изображение. Отмечается экструзия расположенного слева грыжевого фрагмента и его миграция на расстояние 19,3 мм в краниальном направлении. Б. Аксиальный срез через верхнюю часть диска L5-S1 и тело позвонка L5, Т2-взвешенное изображение. Размеры экструзии достигают 10 мм; отмечается выраженное сдавление дурального мешка и корешков.

Рисунок С27. MPT поясничного отдела позвоночника через 6 мес после удаления ги­гантской рецидивной грыжи диска позвонков L5—S1. Сагиттальный срединный (А) и аксиальный (Б) срезы через диск L5—S1, Т2-взвешенное изображение. Высота дис­ка L5—S1 снижена более чем на 50%, признаки грубого эггидурального и внутримы­шечного фиброза отсутствуют. На аксиальном срезе виден дефект пластины дуги по­звонка L5: чтобы достичь мигрировавшего в краниальном направлении грыжевого фрагмента, во время операции пришлось выполнить краевую резекцию дуги.

В связи с гигантскими размерами гры­жевого выпячивания было принято реше­ние о повторном удалении грыжи диска. Пациентке выполнили микродискэкто-мию на уровне L5—S1 слева под эндотра-хеальным наркозом. Грыжевой секвестр был удален в виде единого фрагмента (см. рис. С26 на цветной вклейке). Опе­рация продолжалась ПО мин. На рис. С27 представлены данные МРТ че­рез 6 мес после вмешательства.

Успех микродискэктомии обусловлен низкой вероятностью развития рецидива и перидурального рубцового процесса, а также минимальным повреждением мы-шечно-связочного аппарата в ходе опе­рации.

Многие хирурги и сегодня стремятся избежать рецидива грыжи путем более обширного удаления диска. Wilson и Наг-baugh (1981) использовали обширную дискэктомию, после которой частота ре­цидивов составляла около 4%. В то же время у Williams (1986), сторонника уда­ления только секвестрированной части диска, без кюретажа, частота рецидивов была лишь немногим выше — 5,5%. Он считал, что спонтанная повторная реци­дивная грыжа диска наблюдается лишь в 1,9% случаев, поскольку 2/3 из общего числа рецидивных грыж связаны с новым повреждением межпозвонкового диска. Кроме того, тотальное удаление диска со­пряжено с риском послеоперационного дисцита и болей в спине, возможно, вследствие раздражения замыкательных пластинок позвонков.

Ведение пациента с рецидивом грыжи или повторным ишиасом нередко становится самой трудной задачей, с которой сталкивается хирург, оперирующий на поясничных дисках. Частота повторных вмешательств колеблется от 1,7 до 8%. Показатели успешности повторных опе­раций варьируют. В частности, к преж­ней работе возвращаются от 44 до 100% пациентов, от корешкового болевого синдрома избавляются 56—88%. Интер­вал между первичным вмешательством и появлением симптомов рецидива служит важным прогностическим фактором успеха повторного вмешательства: если этот интервал не менее года, эффектив­ность повторной операции высока и сравнима с эффективностью первичной микродискэктомии.

При принятии решения о повторном микрохирургическом вмешательстве важ­но оценить морфологический субстрат, вызывающий сдавление корешка, выра­женность эпидурального фиброза и сте­пень неврологического дефицита. В слу­чае поздних рецидивов грыжевое выпя­чивание нередко имеет выраженные руб-цовые сращения с задней продольной связкой, корешком или дуральным меш­ком. Если явного грыжевого секвестра не обнаружено, а сдавление вызвано преи­мущественно рубцовым процессом, повторные операции (радикулолиз, т. е. освобождение корешка от рубцов) не столь успешны.

Данный клинический случай интере­сен тактическим решением относитель­но рецидивной грыжи. В настоящее вре­мя в клинике Ортоспайн придержи­ваются следующей тактики лечения рецидивов поясничной грыжи. Если ре­цидив возник в первые 1—6 мес после операции, грыжевое выпячивание не­большое (сагиттальные размеры до 5— 6 мм), болевой синдром умеренный, а грубые неврологические дефекты отсут­ствуют (умеренно выраженный парез — сила мышц более 3 баллов, незначитель­ная гипестезия, сохранность функции тазовых органов), то предпочтение отда­ют комплексному консервативному ле­чению. Последнее включает лекарствен­ную и немедикаментозную терапию: прием нестероидных противовоспали­тельных средств и спазмолитиков; пери-дуральное введение глюкокортикоидов; в/в введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и локальный метабо­лизм, таких как актовегин, мексидол, трентал и др.; массаж; иглорефлексоте-рапию, ЛФК, индивидуально подобран­ную физиотерапию и т. д. Такое лечение проводят в течение 2 нед, а затем про­должают поддерживающее лечение пре­паратами для приема внутрь (НПВС, ва-зоактивные средства и др.) в течение 2—3 мес. В большинстве случаев боле­вой синдром купируется. На фоне по­добной терапии, как правило, уменьша­ются размеры грыжевого выпячивания, происходит его организация , ослабляет­ся сдавление нервных структур.

При поздних рецидивах, больших раз­мерах грыжи, выраженном болевом синд­роме и значительном неврологическом дефиците предпочитают хирургическое лечение. В таких случаях важно оценить стабильность оперируемого сегмента, по­скольку нестабильность служит одним из главных факторов, способствующих ре­цидиву. В рассмотренном случае перед повторной операцией была оценена сте­пень стабильности сегмента позвон­ков L5—S1.

Сегмент включает в себя два соседних позвонка и связывающие их образова­ния — межпозвонковый диск, межпоз­вонковые суставы, переднюю и заднюю продольные связки, комплекс мышц. Клинически стабильность сегмента опре­деляют как его способность переносить физиологические нагрузки без появления боли. Существуют и рентгенологические признаки стабильности. В частности, для нижних поясничных сегментов объем ро­тационного движения позвонков друг от­носительно друга в сагиттальной плоско­сти в норме не превышает 9—10°. Для оценки этих движений используют функ­циональные спондилограммы. У данной пациентки угол между соседними замы-кательными пластинками при сгибании составил 2°, при разгибании — 5° (рис. С28). По функциональным спонди-лограммам оценивается и степень смеще­ния позвонков друг относительно друга (вышележащего позвонка относительно нижележащего) в сагиттальной плоско­сти — спондилолистез. Смещение на 1—2 мм в сочетании с увеличением объе­ма ротационных движений расценивает­ся как микронестабильность. Ее при­чиной обычно служат дегенеративные изменения межпозвонкового диска и фа­сеточных суставов. Более значительное смещение позвонка расценивается как спондилолистез, который может быть 4 степеней (по Meyerding): 1-я степень — смещение менее 25% поперечника тела, 2-я степень — 25—50%, 3-я степень — 50—75%, 4-я степень — более 75%.

Перед повторной операцией объем движений в поясничном отделе позво­ночника не был ограничен. Суммарный объем ротационного движения в сагит­тальной плоскости при функциональ­ных рентгеновских пробах составил 7°, т. е. выраженная нестабильность отсут­ствовала. Поэтому было принято реше­ние провести повторное микрохирурги­ческое удаление грыжи диска. Данное решение оказалось правильным: как и после первичной операции, пациентка быстро реабилитировалась и в течение последующего года чувствовала себя хо­рошо.