Влияние мозгового инсульта на состояние сердечной деятельности в зависимости от его характера и течения : ВПЛИВ МОЗКОВОГО ІНСУЛЬТУ НА СТАН СЕРЦЕВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ЙОГО ХАРАКТЕРУ ТА ПЕРЕБІГУ

Список условных сокращений Введение Раздел 1. Обзор литературы 1.1. Кардиоцеребральные и цереброкардиальные взаимоотношения при острых нарушениях мозгового кровообращения 1.1.1. Инсульты при заболеваниях сердца 1.1.2. Цереброкардиальный синдром 1.2. Клиническое значение метода вариабельности сердечного ритма для оценки вегетативного баланса, тяжести течения и прогноза при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы Раздел 2. Материал и методы исследования 2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 2.2. Методы исследования 2.2.1. Клинические методы 2.2.2. Магнитно-резонансная томография головного мозга 2.2.3. Электрокардиография 2.2.4. Вариабельность сердечного ритма 2.2.5. Биохимические методы исследования 2.2.6. Методы статистической обработки результатов исследования Раздел 3. Сравнительная оценка электрокардиографических изменений у больных с различными типами острых нарушений мозгового кровообращения 3.1. Изменения ЭКГ у больных c ишемическим инсультом в зависимости от локализации очага и тяжести неврологических проявлений 3.2. Изменения ЭКГ у больных c геморрагическим инсультом 3.3. Изменения ЭКГ у больных c субарахноидальным кровоизлиянием Раздел 4. Вариабельность сердечного ритма у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения 4.1. Состояние вариабельности сердечного ритма у больных с ишемическим инсультом в зависимости от тяжести клинических проявлений и локализации очага 4.2. Анализ показателей вариабельности сердечного ритма при внутримозговых кровоизлияниях 4.3. Вариабельность сердечного ритма и состояние вегетативного баланса у больных c субарахноидальным кровоизлиянием Раздел 5. Содержание тропонина I в сыворотке крови у больных с разными типами острого инсульта Анализ и обобщение результатов исследований Выводы Практические рекомендации Список использованной литературы

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

вертебрально-базилярный бассейн вариабельность сердечного ритма геморрагический инсульт ишемическая болезнь сердца ишемический инсульт инфаркт миокарда кардиоэмболический инсульт левая средняя мозговая артерия магнитно-резонансная томография острое нарушение мозгового кровообращения правая средняя мозговая артерия субарахноидальное кровоизлияние средняя мозговая артерия транзиторная ишемическая атака фракция выброса левого желудочка фибрилляция предсердия хроническая сердечная недостаточность частота сердечных сокращений электрокардиография тропонин I мощность спектра в зоне высоких частот мощность спектра в зоне низких частот отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей спектра динамика пропорции интервалов между смежными сердечными интервалами, превосходящих 50 мсек., к общему количеству сердечных интервалов в записи стандартное отклонение средних кардиоинтервалов, вычисленных за короткие промежутки времени стандартное отклонение величин всех анализируемых кардиоинтервалов триангулярный индекс интервальной гистограммы общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции мощность спектра в зоне очень низких частот мощность спектра в зоне ультранизких частот

1. В диссертации приведено теоретическое обобщение и новое решение актуальной научной задачи, которое заключается в установлении особенностей нейрогенных нарушений сердечной деятельности у больных с разными типами мозгового инсульта в зависимости от его тяжести и локализации. 2. В острой стадии инсульта изменения ЭКГ наблюдаются у преобладающей части больных при всех типах инсульта. Изменения ЭКГ регистрируются в виде изменений сердечного ритма (тахикардии, брадикардии, экстрасистолии), функции проводимости и нарушений процессов реполяризации (депрессии сегмента S-T и отрицательного зубца Т). Имеется асимметрия изменений ЭКГ в зависимости от поражения правого или левого полушария головного мозга: удлинение интервала Q-T чаще наблюдается при очагах в левом полушарии головного мозга. Выявлены различия частоты изменений ЭКГ в зависимости от размеров и локализации инсультного очага. Изменения чаще регистрируются при обширных корковых ишемических инфарктах и медиальной гематоме. Для больных САК в первые сутки характерна брадикардия, депрессия сегмента S-T и отрицательный зубец Т. Изменения ЭКГ у больных САК носят более обратимый характер, чем при ИИ и ГИ. Зависимость изменений ЭКГ и их динамики от размеров и локализации ишемического инфаркта мозга, локализации внутримозговой гематомы позволяет предположить их нейрогенный характер, обусловленный развитием нарушений центральной нейрогенной кардиоваскулярной регуляции в результате развития церебральной катастрофы. 3. Острый инсульт приводит к стойкому повреждению центральных регуляторных вегетативных механизмов сердечной деятельности, которое заключается в супрессии, как общей ВСР, так и поражении симпатической и парасимпатической регуляторных систем. Преобладание симпатической активации, которое заключается в увеличении соотношения LF/HF, характерно для всех типов инсульта, однако наиболее выражено при ГИ. Выявленные межполушарные различия свидетельствуют о том, что при очагах в правом полушарии не зависимо от характера инсульта происходит более значительное повреждение парасимпатической регуляции. При субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются иные закономерности, которые заключаются в увеличении общей мощности спектра и его парасимпатической составляющей в первые сутки с последующим развитием выраженной симпатической активации и увеличением соотношения LF/HF до 3,84±1,41. 4. На выраженность повреждения центральных регуляторных вегетативных влияний оказывает влияние тяжесть инсульта, что подтверждают статистически значимые корреляционные зависимости между показателями ВСР и тяжестью состояния больных: соотношением LF/HF и тяжестью по шкале NIHSS r=0,52 (р=0,002) при ИИ, шкале Ханта и Хесса r=0,42 (р=0,04) при САК и ТР и шкалой исходов Глазго r=-0,52 (р=0,003) при ГИ. Это свидетельствует о том, что снижение вариабельности сердечного ритма и усиление симпатических влияний является прогностически неблагоприятным фактором при остром инсульте. 5. У больных острым инсультом наблюдается микроструктурное повреждение миокарда, о чем свидетельствует появление в сыворотке крови низких уровней маркера миокардиального некроза тропонина I без признаков острого коронарного синдрома. Повышение тропонина I >1,0 нг/мл сопровождается изменениями на ЭКГ в виде депрессии сегмента S-T и отрицательного зубца Т, и было статистически значимо выше у больных с ГИ и САК в сравнении с ИИ. Наблюдалась отчетливая тенденция к нарастанию тропонина I в зависимости от тяжести инсульта, которая достигала статистической значимости у больных с ГИ в зависимости от тяжести состояния по шкале комы Глазго r=-0,69 (р=0,0012). При благоприятном течении инсульта регистрировалось снижение уровня тропонина I. 6. Нарушения сердечной деятельности при остром инсульте тесно связаны с характером, локализацией и тяжестью течения, что позволяет предположить их нейрогенный характер, обусловленный развитием нарушений центральной нейрогенной кардиоваскулярной регуляции. Появление гипертропонинемии при тяжелом инсульте связано с развитием очагов микронекроза, вызванных массивным выбросом катехоламинов и приводящих к ишемическому поражению сердца, особенно значительно выраженном при САК, что подтверждается корреляционной зависимостью между уровнем Тн I и LF/HF r=0,74 (р<0,05). Полученные данные позволили разработать комплекс мероприятий по защите миокарда при остром инсульте, что может способствовать снижению риска кардиальных осложнений в постинсультный период.

Можно сформулировать следующие положения практических рекомендаций: 1. При ведении больных с острым инсультом необходима динамическая оценка сердечной деятельности как для комплексной оценки тяжести течения инсульта, так и для прогнозирования и предупреждения вторичных кардиальных поражений, снижения риска развития острого коронарного синдрома. 2. При регистрации электрокардиографических показателей важно учитывать наличие удлинения интервала Q-Т, изменений со стороны сегмента S-T и инверсии зубца Т. 3. Рекомендуется использование метода вариабельности сердечного ритма для динамического наблюдения больных с острым инсультом, что дает возможность определить направление изменений вегетативных влияний и симпатоадреналового баланса и прогнозировать развитие кардиальных осложнений. 4. При наличии изменений на электрокардиограмме к обследованию больных с острым инсультом необходимо включить определение в крови маркера некроза миокарда - тропонина I для исключения ишемического повреждения сердца. 5. При остром инсульте необходима фармакологическая защита миокарда с применением препаратов, осуществляющих кардиальную цитопротекцию. При значительном усилении симпатической активации применение средств, снижающих чувствительность миокарда к симпатическим влияниям, а также исключение фармакологических препаратов, которые имеют проаритмическое действие.