14 ноября - Всемирный день диабета
Ежегодно 14 ноября во всем мире проходит Всемирный день диа-бета. В Республике Беларусь Всемирный день диабета проводится по ини-циативе Министерства здравоохранения Республики Беларусь с учетом ре-комендаций Всемирной организации здравоохранения и Международной Федерации Диабета (IDF). Цель проведения Всемирного дня диабета – повы-сить уровень информированности населения о проблемах диабета и связан-ных с ним осложнениях. В связи с этим актуальна тема Всемирного Дня диа-бета, предложенная Международной Федерацией Диабета в 2016 году - «Раннее выявление поражения глаз при сахарном диабете».
Сахарный диабет является серьезной медико-социльной проблемой XXI века. Важность проблемы заболеваемости сахарным диабетом в мире подчеркивает принятие Генеральной Ассамблеей Организации Объединен-ных наций в декабре 2006 года декларации по сахарному диабету, в которой высказывается озабоченность в отношении роста заболеваемости сахарным диабетом в мире – неинфекционным заболеванием, носящим характер эпи-демии. В поддержку Политической декларации ООН по Неинфекционным заболеваниям (НИЗ) 2011г. 66-ая Всемирная Ассамблея Здравоохранения в мае 2013г. единогласно приняла Всемирный план действий, направленный на профилактику и контроль НИЗ. В настоящее время СД занимает ведущее ме-сто во всемирных программах здравоохранения, где особое место уделяется доступности жизненно важных лекарственных средств, профилактике ожи-рения и СД.
Структура организации медицинской помощи пациентам с сахар-ным диабетом в Республике Беларусь и ее информационные технологии в виде республиканского регистра «Сахарный диабет» были высоко оценены миссией экспертов ВОЗ, посетившей Республиканский центр эндокриноло-гии в июне 2014 года. Экспертами сделано заключение о том, что представ-ленная структура является наиболее оптимальной и эффективной для ле-чения пациентов с сахарным диабетом.
Согласно данным Международной Федерации Диабета, двадцать лет назад количество людей с диагнозом «сахарный диабет» во всем мире не превышало 30 миллионов. Сегодня количество пациентов с сахарным диабе-том составляет 400 миллионов, а к 2040 году их число увеличится до 640 миллионов человек. В различных странах от 40 до 80% лиц с диагнозом «са-харный диабет» не осознают серьезность своего заболевания и зачастую не получают адекватного лечения, препятствующего развитию необратимых ос-ложнений.
В РБ в ходе Республиканской акции «Раннее выявление и профи-лактика сахарного диабета 2-го типа», проведенной в 2011 году и включав-шей оценку риска развития СД 2-го типа (шкала FINDRISC) у 15 478 чело-век, получены данные о наличии высокого и очень высокого 10-летнего рис-ка развития СД 2-го типа у 15,51% обследованных, что подчеркивает наличие схожей тенденции в прогнозах роста распространенности СД 2-го типа в ми-ре и целесообразности проведения профилактических мероприятий. У 26% участников акции индекс массы тела превышал 30 кг/м2, что свидетельство-вало о наличии у них ожирения.
В РБ на 1 января 2016 г. на диспансерном учете находилось 287 976 пациентов с сахарным диабетом, в том числе с СД 1 типа - 17 026 человек, СД 2 типа – 268 092 человек, гестационным сахарным диабетом – 406, дру-гими специфическими типами диабета – 1 788. В 2015 году впервые установ-лен диагноз сахарного диабета у 27 084 человек. Увеличение случаев СД на 8-10% в год в течение последних 5 лет, преимущественно за счет пациентов с СД 2-го типа, соответствует общемировым тенденциям. В общей структуре распространенности диабета в Беларуси СД 2-го типа занимает 93%.
Следует отметить, что СД 2-го типа является общетерапевтической проблемой и в системе медицинской помощи курируется врачом общей практики, при необходимости заболевший направляется на консульта-цию к врачу-эндокринологу.
В рамках Постановления Минздрава Республики Беларусь от 12 ав-густа 2016 г. № 96 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения дис-пансеризации» утвержден наиболее рациональный подход для ведения па-циентов с сахарным диабетом 2 типа, включающий активное участие вра-чей терапевтов и врачей общей практики на ранних стадиях заболевания. Данный подход является обоснованным и используется в наиболее эффек-тивных системах здравоохранения в мире.
В тоже время пациенты с СД 1-го типа составляют одну из наибо-лее сложных субпопуляций пациентов, требующих систематического регу-лярного обучения навыкам самоконтроля, оценке факторов риска и прогрес-сии хронических осложнений диабета. Внедрение новых лечебно-диагностических технологий в ведении СД 1-го типа открывает возможность существенного снижения риска развития хронических осложнений заболева-ния, что существенно улучшает продолжительность и качество жизни данной категории пациентов.
Первичная заболеваемость в 2016г. на 100. тыс. населения состави-ла при СД 1 типа – 8,52; СД 2 типа – 285,24.
Подходы к лечению. Одним из приоритетных направлений совре-менной диабетологии является обучение пациентов в «Школе диабета». Сис-тема обучения пациентов с сахарным диабетом в «Школе диабета» в Респуб-лике Беларусь начала формироваться с начала 90-х годов прошлого столетия. В настоящее время в республике функционирует 229 «Школы диабета», где за 2015 год прошли обучение на основании унифицированной программы, утвержденной Министерством здравоохранения, 47 015 пациентов с СД.
Стратегия лечения пациентов с СД в Беларуси традиционно бази-руется на основе международных согласительных документов в области диа-бетологии. В IV кв. 2016г. планируется завершить переработку Клиниче-ских протоколов по эндокринологии с внесением новейших стандартов диагностики и лечения, а также гармонизировать междисциплинарные походы в ведении пациентов с сочетанной патологией.
В диагностике СД 2-го типа акцентировано внимание на использо-вание гликированного гемоглобина по стандартизированным методикам с целью получения более точных результатов исследования.
В соответствии с существующей нормативно-правовой базой граж-дане РБ, пациенты с СД обеспечиваются инсулином и таблетированными са-хароснижающими лекарственными средствами бесплатно за счет средств республиканского (инсулины) и местного (таблетированные препараты) бюджетов. В РБ в 2015 году получали лечение инсулинами 66 881 пациент с сахарным диабетом, инсулины отечественного производства (производитель РУП «Белмедпрепараты») составляют более 80% от всех используемых ин-сулинов во флаконах.
В июне 2016г. завершено создание современной картриджной формы инсулинов «Актрапид» и «Протафан» (производительль РУП «Бел-медпрепараты»), которая используется преимущественно у детей и беремен-ных женщин. Доля отечественных инсулинов в картриджах составляет 70%.
Для оптимизации сахароснижающей терапии в РБ внедрен метод длительного мониторирования уровня гликемии (CGMS), и в рамках реали-зации Национальной программы Демографической безопасности на 2011-2015 гг. проведено обеспечение всех областных эндокринологических дис-пансеров (отделений) указанными системами. В республике предусмотрено обеспечение пациентов с СД средствами введения инсулина и самоконтроля уровня глюкозы в крови (тест-полоски, глюкометры). В 2016г. постановлени-ем Минздрава Республики Беларусь от 17 июня 2016 г. № 78 «О внесении изменений и дополнений в постановление Минздрава Республики Беларусь от 17 января 2008 г. № 12» оптимизировано обеспечение средствами само-контроля (тест-полосками) пациентов I и II группы инвалидности, полу-чающих инсулинотерапию (дети – 3 шт., взрослые 2 – шт. в день; раньше – 1 шт.).
Хронические осложнения. В Республике Беларусь рост хрониче-ских осложнений сахарного диабета отмечался до 2000 года, на тот момент данные осложнения были зарегистрированы у 75% пациентов с сахарным диабетом, далее началось планомерное снижение и стабилизация показате-лей. В 2012 году данный показатель составил 46,7%, в 2015 году – 46,0%.
В 2015 г. распространенность тяжелых хронических осложнений са-харного диабета на 1000 пациентов с диабетом составила 3,53%0 (2010г. – 4,0%0, 2015г. –3,64%0).
В течение последних 15-ти лет структура хронических осложнений диабета также изменилась. Если ранее в структуре ампутаций нижних конеч-ностей преобладали «высокие» (на уровне бедра, голени), то в настоящее время 64% составляют «низкие» или «малые» ампутации (стопа, пальцы сто-пы). За 2015 год произведено 455 ампутаций (1,85 на 1 тыс. пациентов ; 2013г. – 2,0 (254 ампутации) 2014г. - 1,85 (443 ампутации).
Актуальным вопросом в лечении трофических язв у пациентов с са-харным диабетом является внедрение новых технологий, созданных с помо-щью методов генной инженерии – человеческий рекомбинантный эпидер-мальный фактор роста Эберпрот-П производства «Manufacturer Center for Genetic Engineering and Biotechnology», Куба. В целях выполнения догово-ренностей, достигнутых по итогам официального визита белорусской делега-ции во главе с Президентом Республики Беларусь Лукашенко А.Г. в Респуб-лику Куба 24-25 июня 2012г., в части принятия совместной программы по лечению пациентов с синдромом диабетической стопы с применением лекар-ственного средства Эберпрот-П, в Республике Беларусь успешно завершено клиническое испытание, начато применение указанного лекарственного средства в условиях хирургических отделений областных больниц и УЗ «10-я городская клиническая больница» г.Минска.
Сахарный диабет является ведущей причиной слепоты в мире. Ран-нее выявление диабетической ретинопатии является наиболее эффективной стратегией в предупреждении слепоты. В 2015 году в РБ слепота выявлена у 49 человек (0,2 на 1 тыс. пациентов); в 2014 г. – 0,2; 48 человек.
Наиболее эффективной стратегией в предупреждении потери зре-ния при диабете с точки зрения международных экспертов в области диабе-тологии является раннее выявление диабетической ретинопатии: при СД 2 типа осмотр врача-офтальмолога рекомендован при выявлении заболевания; при СД 1 типа – через 5 лет после начала заболевания. Среди лечебно-профилактических мероприятий наиболее значимы: компенсация сахарного диабета – достижение целевых значений метаболических параметров (глики-рованного гемоглобина, липидов, артериального давления, массы тела), свое-временное проведение лазерного хирургического лечения. При наличии диа-бетического макулярного отека – назначение ингибиторов фактора роста эн-дотелия сосудов.
Вышеперечисленные подходы отражены в Клинических протоко-лах диагностики и лечения пациентов с сахарным диабетом, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.07.2013 года № 764 «Клинические протоколы диагностики и лечения взрослого на-селения с заболеваниями эндокринной системы при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях».
С учетом многоуровневой системы помощи пациентам с диабетом, ранее выявление диабетического поражения глаз проводится на районом уровне врачом офтальмологом (визометрия, измерение внутриглазного дав-ления, осмотр глазного дна с широким зрачком). Проведение лазерного хи-рургического лечения в настоящее время возможно в офтальмологических областных центрах, Минске, в более сложных случаях -- на республиканском уровне (Консультативный лазерный офтальмологический республиканский центр на базе УЗ «10-я городская клиническая больница» г.Минска и Респуб-ликанский центр эндокринологии на базе ГУ «Республиканский центр меди-цинской реабилитации и бальнеолечения»). Также на республиканском уров-не решается вопрос о назначение ингибиторов фактора роста эндотелия со-судов.
С целью раннего выявления диабетической нефропатии внедрено определение раннего маркера диабетической нефропатии – альбуминурии. В течение 2016 года планируется переход на наднозологическую классифика-цию хронической болезни почек (ХБП), учитывающую скорость клубочко-вой фильтрации, наличие альбуминурии с целью более точной оценки функ-ции почек на ранних стадиях и формирования ведомственной отчетности у пациентов с СД сопоставимой с международными стандартами.
В РБ показатель обеспеченности заместительной почечной терапи-ей (гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки) в 2015 году составил – 432 пациента/ млн. населения (в 2007 г. – 189,3/млн. нас.), в 2014г. – 307 пациентов.
Важно отметить, что показатель летальности, рассчитанный на 100 пациентов с СД, снизился с 4,3% в 1995г. до 3,3% в 2015 г. Кроме того, по данным республиканского регистра «Сахарный диабет», продолжительность жизни пациентов с СД 2-го типа по всем зарегистрированным случаям смер-ти (n=43 580) за период 2007-2015 гг. составляет у женщин – 74,3 года, у мужчин – 69,9 года.
Увеличение продолжительности жизни и снижение летальности па-циентов с сахарным диабетом в РБ является результатом внедрения ком-плексного подхода в организации медицинской помощи населению респуб-лики с сахарным диабетом.
Среди приоритетных направлений в развитии диабетологической помощи Республики Беларусь – улучшение преемственности в работе со смежными специалистами, прежде всего, терапевтами, врачами общей прак-тики, кардиологами в отношении информирования широких слоев населения о факторах риска, возможностях профилактики и раннего выявления СД, ранней диагностики и профилактики хронических осложнений, повыше-ние мотивации пациентов к самоконтролю в рамках системного обучения в «Школе диабета», а также динамическое наблюдение пациентов на основе использования современных медицинских технологий.