Кровотечения в акушерской практике

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОЗДНИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ И ВО ВРЕМЯ РОДОВ

Основные причины кровотечения во второй половине беременности — предлежание плаценты, ПОНРП. Наряду с указанной патологией, причинами кровотечения могут стать нарушения, возникающие на любом сроке гестации: разрыв сосудов пуповины при оболочечном их прикреплении, эрозии, полип, РШМ и влагалища.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ В СТАЦИОНАР С КРОВЯНЫМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ

В связи с многообразием причин кровяных выделений поступающие в родо-вспомогательное учреждение пациентки должны быть обследованы в соответствии с определённым алгоритмом:· наружное акушерское исследование;· выслушивание сердечных тонов плода, кардиомониторинг;· осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных выделений;· УЗИ (при массивной кровопотере в операционной).

При необходимости:· осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал;· двуручное влагалищное исследование.

В связи с широким внедрением УЗИ в практику женских консультаций диагноз предлежания плаценты известензаранее. При установленном диагнозе предлежания плаценты и кровотечении после поступления пациенткупереводят в операционную. В остальных ситуациях при массивном кровотечении в первую очередь необходимоисключить ПОНРП.

Если при наружном акушерском и УЗИ диагноз ПОНРП не подтверждён, необходимо провести осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал. При этом исключают или подтверждают диагноз (эрозию или РШМ, полипы шейки матки, разрыв варикозно расширенных вен, травмы). При выявлении указанной патологии проводят лечебные мероприятия в соответствии с выявленными заболеваниями.

Влагалищное исследование в родах производят в следующих случаях:· амниотомия при ведении родов через естественные родовые пути;· определение степени раскрытия шейки матки;· выявление сгустков крови во влагалище, заднем своде (определения истинной кровопотери).

Влагалищное исследование производят при развёрнутой операционной; при усилении кровотечения экстренно производят чревосечение и КС. Обязательно определяют величину кровопотери (взвешивание пелёнок, простыней) с учётом сгустков крови, находящихся во влагалище.

Автор: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты (placenta praevia) — расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ). При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода («prae» — «перед», «via» — «на пути»).

КОД ПО МКБ-10О44 Предлежание плаценты.О44.0 Предлежание плаценты, уточнённое как без кровотечения. Низкое прикрепление плаценты, уточнённое как без кровотечения.О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением. Низкое прикрепление плаценты без дополнительных указаний или с кровотечением. Предлежание плаценты (краевое, частичное, полное) без дополнительных указаний или с кровотечением.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).

КОД ПО МКБ-10О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae).О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода. Кровопотерю, составляющую 0,5% массы тела и более (300–400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной.

Причины кровотечения в третьем периоде родов:· нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);· травмы мягких тканей родовых путей;· наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки.

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ

См. главу «Родовой травматизм».

КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение в течение 2 ч после родов возникает по следующим причинам:· задержка частей последа в полости матки;· гипотония и атония матки;· разрыв матки и мягких тканей родовых путей;· наследственные или приобретённые дефекты гемостаза.За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагают схему «4 Т»:· «Тонус» — снижение тонуса матки;· «Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;· «Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;· «Тромбы» — нарушение гемостаза.КОД ПО МКБ-10О72 Послеродовое кровотечение.О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде. Кровотечение после рождения плаценты. Послеродовоекровотечение (атоническое).

ЗАДЕРЖКА ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ

Задержка частей последа в полости матки препятствует нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов.

ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ

Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого рефлекторного ответа.

Атония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок развивается вследствие уменьшения ОЦК при кровотечении, что приводит к критическому снижению тканевого кровотока и развитию гипоксии тканей.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎