Семейная медицина в Соединенном королевстве (Великобритании) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Данная статья это не подробный отчёт о роли семейных врачей в современном здравоохранении Великобритании. Её цель показать, что делают семейные врачи в Великобритании, и продемонстрировать экономическую эффективность работы первичного звена здравоохранения и его соответствие потребностям людей.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Рамсботен С. Е.

This article is not a comprehensive account of the role of the family doctor in a modern health service. Its purpose is to give an overview of what the family doctor does in the UK and hopefully to demonstrate that a highly trained primary care service run by family doctors is absolutely essential for a cost effective, caring service that genuinely meets the needs of the people.

Текст научной работы на тему «Семейная медицина в Соединенном королевстве (Великобритании)»

& Семейная медицина в Соединённом а ^ Королевстве (Великобритании) ^

Королевская коллегия врачей общей практики Великобритании

Зачем нужны семейные доктора? Почему просто не обратиться к дерматологу, если развилась сыпь, или к гинекологу при тяжелых менструациях? Данная статья - это не подробный отчёт о роли семейных врачей в современном здравоохранении Великобритании. Её цель - показать, что делают семейные врачи в Великобритании, и продемонстрировать экономическую эффективность работы первичного звена здравоохранения и его соответствие потребностям людей. Необходимо подчеркнуть, что понимание мной работы первичного звена здравоохранения в России ограничено, поэтому не всё, изложенное в этой статье, приемлемо для российской семейной практики. Тем не менее я надеюсь, что предлагаемые материалы окажутся полезными в вашей стране.

В Великобритании семейный врач, его еще называют врачом общей практики, - это основная фигура в оказании населению медицинской помощи. В статье я буду использовать термин «семейный врач». Большинство семейных врачей в нашей стране - женщины.

Здравоохранение в Великобритании является бесплатным для всех и финансируется государством из налогов, хотя люди 19-60 лет должны вносить небольшую плату за выписанные рецепты, если только они не находятся на социальном пособии, безработные или имеют низкий доход. Люди с комплексом хронических заболеваний, получающие много препаратов, могут заплатить скромную фиксированную сумму за год.

Семейный врач лечит пациентов любого возраста, не бывает так, что он лечит только детей или только взрослых. Каждый может зарегистрироваться у семейного врача, и если несколько поколений одной семьи проживают вместе, то обычно у них один семейный доктор на всех, хотя бывают и исключения.

Чтобы стать семейным врачом, студент вначале получает квалификацию, обучаясь пять лет на медицинском факультете. Раньше после этого следовала интернатура в больнице, которая включала шесть месяцев общей хирургической практики и шесть месяцев общемедицинской практики. Сейчас

продолжительность обучения в больнице увеличена до двух лет. Врачи также проходят стажировки в отделениях педиатрии, акушерства и гинекологии, психиатрии, травматологии. В заключение семейный врач в течение года работает как «тренирующийся». Это не год теоретических занятий, хотя такие тоже имеются. Он работает как обычный врач, назначает лечение, обследования, направляет к узким специалистам. Однако всё это он делает под надзором старшего врача, с которым встречается один раз в неделю. По окончании этого года сдаётся экзамен на членство в Королевском обществе врачей общей практики.

Если экзамен сдан успешно, то теперь это полноценный семейный врач, таким образом, к началу самостоятельной работы у врача имеется довольно большой опыт.

Большинство семейных врачей работают группами по два-четыре человека. Врачи, работающие поодиночке, - редкость. За каждым из них закреплено 1500-2000 человек. Врача/врачей с пациентами и зданием, где они работают, называют «практикой».

На каждого пациента в практике ведутся медицинские записи, в т. ч. история родов, прививки в детстве, все консультации семейного врача, результаты всех исследований в течение жизни, а также все консультации других специалистов в течение жизни. В случае переезда все эти записи пересылаются по новому месту жительства.

В целом, семейный врач - первый, к кому обращается пациент по любой медицинской проблеме. Поскольку такой специалист имеет достаточно знаний, он может справиться в большинстве случаев самостоятельно, прибегая к помощи узкого специалиста лишь в особо сложных случаях. Вот почему семейного врача часто называют «сторожем». Иногда, в тяжёлых случаях или в неотложной ситуации, пациента напрямую госпитализируют. По мере того как семейный врач совершенствуется в профессии, обращений к узким специалистам становится меньше.

Рассмотрим для примера заболевания щитовидной железы. Семейный врач должен быть достаточно уверен при диагностике гипо- или гипертиреоза, в том числе отталкиваться от результатов анализа

журнал «Земский Врач» № 3(7)-2011

крови. Наиболее часто встречается гипотиреоз. При его развитии обращаться к эндокринологу не принято. Семейный врач должен сам справиться с лечением этого заболевания, титруя дозы препаратов и анализируя изменения в анализах. В случае же ги-пертиреоза, напротив, больные направляются к эндокринологу, так как имеется много методик лечения этой патологии, включая фармакотерапию, радиоактивный йод, хирургическое лечение. Тем не менее участие семейного врача в лечении не заканчивается после направления пациента к эндокринологу, он по-прежнему отвечает за своего больного. Впоследствии эндокринолог свяжется именно с ним, его письменная консультация станет частью ведущейся семейным врачом медицинской документации. Например, если эндокринологом рекомендован карбимазол, то его выпишет именно семейный врач, который также предупредит пациента о возможных побочных эффектах и будет в дальнейшем контролировать функцию щитовидной железы, иногда - с участием специалиста-эндокринолога. Поскольку число заболеваний гипотиреозом растёт и он становится самым частым заболеванием щитовидной железы, то получается, что семейный врач занимается большинством таких случаев.

То же самое будет при диагностике и лечении наиболее распространённых заболеваний кожи, в том числе чесотки, стойкого хронического псориаза, экземы мягкой и средней тяжести течения (в том числе распознавание и лечение острых инфекционных поражений), себорейной экземы, розового лишая, отрубевидного лишая, опоясывающего лишая, микоза гладкой кожи туловища, стригущего лишая волосистой части головы и стабильного плоского лишая. Только более тяжёлые заболевания, не отвечающие на стандартное лечение, или такие заболевания, как пемфигоид, пузырчатка, аутоиммунная патология, требуют направления к дерматологу. Дерматолог напишет заключение, план лечения и отправит его семейному врачу, который продолжит лечение пациента. Такие подходы используются по всем направлениям медицины.

В настоящее время наблюдается увеличение числа хронических заболеваний, с которыми имеет дело семейный врач. Например, большинство больных бронхиальной астмой и ХОБЛ лечатся у него, и только в наиболее тяжёлых случаях пациенты направляются к пульмонологу. Диагностика этих заболеваний, проведение функциональных измерений типа спирометрии, пикфлоуметрии, назначение и мониторинг ингаляционного лечения в основном производится семейным врачом и сестрой, работающей с ним. Рекомендации по отказу от курения и советы, как это сделать правильно, например использовать никотиновые пластыри или жвачку, также даёт семейный врач. Даже обострения этих заболеваний зачастую лечит он же, используя небулайзеры, антибиотики

перорально, короткие курсы стероидов. Конечно же, в наиболее тяжёлых случаях пациент должен быть направлен в стационар для неотложной помощи.

Другим важным хроническим заболеванием, частота которого, к сожалению, растёт, является сахарный диабет 2 типа. Здесь также диагностика, лечение с регулярным контролем возможных осложнений диабета возлагаются на семейного врача и работающую с ним сестру. С помощью лечебных мероприятий, направленных на снижение уровня гликозилированного гемоглобина, контроль артериального давления и уровня холестерина, а также часто сопутствующей хронической почечной недостаточности, очень многие возможные осложнения диабета могут быть предотвращены. Если требуется назначение инсулина, а не только диеты и пероральных гипогликемических средств, то многие семейные врачи направляют такого пациента к узкому специалисту. Медицинская сестра оказывает неоценимую помощь, обучая пациента, как правильно вводить инсулин. Сахарный диабет 1 типа, особенно у детей, обычно лечат у эндокринолога, однако семейный врач помогает потом корректировать дозу инсулина или лечить сопутствующую инфекцию. Эндокринологи были бы совсем перегружены, если бы они делали это вместо семейных врачей.

Многие серьёзные хронические болезни лечатся семейным врачом совместно с узким специалистом. Например, ревматолог при лечении пациента с ревматоидным артритом или волчанкой посоветует использовать средства, модифицирующие болезнь, такие как метотрексат, и будет наблюдать пациента каждые четыре-шесть месяцев. Тем не менее именно семейный врач выписывает препараты и осуществляет мониторинг показателей крови для выявления возможных побочных эффектов, лечит острые атаки и в целом поддерживает пациента, будучи для него всегда внимательным слушателем. Похожим образом гастроэнтеролог лечит язвенный колит или болезнь Крона, наблюдая пациента один-два раза в год, выполняя при необходимости контрольную ко-лоноскопию. Именно семейный врач выписывает лекарственные препараты для поддержания стойкой ремиссии, прививает приверженность к лечению, быстро борется с обострениями путём назначения стероидных клизм или даже выписывая пе-роральные стероиды.

Ожидается, что у семейного врача появятся навыки в области психиатрии. Пациенты с серьёзными психическими заболеваниями, такими как шизофрения или биполярное расстройство, по-прежнему будут лечиться у психиатров, однако антипсихоти-ки и стабилизаторы настроения будут в большинстве случаев выписываться семейным врачом, борьба с обострениями также будет возложена на него одного или с помощью психиатра. Если пациент будет оставаться стабильным, то забота о нём целиком

возлагается на семейного врача, а психиатра будут подключать только в неотложных ситуациях. Большинство случаев эндогенной депрессии лечится у семейного врача, к психиатру обращаются только в случае высокого риска суицида, однако именно семейный врач оценивает степень риска и определяет, когда нужны рутинные назначения и визит к психиатру в течение ближайших нескольких дней, а когда случай - экстренный и требует неотложной госпитализации в психиатрический стационар по месту жительства.

Гипертензия в большинстве случаев диагностируется и лечится у семейного врача, и только очень небольшое число тяжёлых случаев перенаправляется к узкому специалисту. Это хороший пример важной роли семейного врача в профилактической работе путем скрининга. Каждый год с помощью скрининга предотвращается большое число инсультов, сердечных приступов и других ассоциированных состояний. Это пример того, насколько важно состоять на учёте у семейного доктора.

Поскольку большинство людей обращаются к семейному врачу абсолютно с любой жалобой, начиная от гриппа, синусита, подвернутой лодыжки, депрессии и заканчивая ангинами и артритами, получается, что от 80 до 90 % всего населения Британии хотя бы раз в три года бывают на приёме у семейного врача. Независимо от причины обращения, семейные врачи автоматически определяют артериальное давление у всех взрослых, у которых оно не проверялось в течение последних пяти лет или даже в течение меньшего периода времени, если речь идёт о пожилых. В результате, большинство гипертоний могут быть диагностированы и адекватно пролечены на уровне первичного звена здравоохранения. У нас это называется оппортунистический скрининг. И это фундаментальная концепция первичной помощи в Великобритании. Например, пациент в возрасте 50-60 лет приходит на приём с жалобой на боль в спине. Я отмечаю, что его давление не измерялось в течение многих лет. К нашему удивлению, оно составило на приёме 240/140. При дальнейшем осмотре был выявлен двухсторонний отёк зрительного нерва. Всё это текло бессимптомно. Его тяжёлая гипертензия ответила на простую базовую антигипертензивную терапию. В дальнейшем я наблюдал его многие годы и не выявил больше никаких осложнений.

В течение одного приёма семейный врач может дать рекомендации по образу жизни в целом, например по алкоголю и курению. На самом деле, семейный врач должен вносить в амбулаторную карту данные анамнеза, касающиеся курения и алкоголя, всем пациентам. Это помогает выявить наличие проблем злоупотребления алкоголем или даже алкогольной

зависимости на ранней стадии, когда простое вмешательство, скорее всего, будет способно предупредить развитие серьёзных необратимых повреждений, например цирроза.

Другая область превентивной медицины - это цитология шейки матки. В Великобритании каждые три года сексуально активные женщины в возрасте 25-49 лет и каждые пять лет женщины в возрасте 50-65 лет должны сдавать мазки на цитологическое исследование. Большинство мазков делается медицинской сестрой при семейном враче. Аналогично проводится иммунизация в детском возрасте на базе кабинета семейного врача; выполняется назначение контрацептивов, антенатальное и постнаталь-ное наблюдение.

Считается, что около 20 % консультаций у семейного врача связаны с эмоциональными, социальными или духовными проблемами. Поскольку пациент обычно наблюдается у семейного врача в течение многих лет, то он или она идут на приём к врачу как к другу, которому можно довериться и найти поддержку. На самом деле, известно, что 50 % успеха терапевтической работы семейного врача - это его личные качества. Зачастую симпатия и способность внимательно выслушать - это то, что действительно нужно пациенту. Знание своего пациента для семейного врача здесь неоценимо. Иногда письмо в жилищный отдел или работодателю в случае работы, сопряжённой со стрессом, может принести большую пользу. Как христианин, я иногда советую обратиться к священнику, если по стечению обстоятельств пациенту требуется именно это, что также даёт хорошие результаты.

Помощь в терминальных состояниях также входит в сферу деятельности семейного врача, который должен иметь достаточно навыков контроля симптомов и паллиативной помощи онкологическим больным. В данном случае взаимоотношения между врачом и пациентом, которые выстраивались годами, очень ценны.

Часто пациент приходит к семейному врачу с набором не связанных между собой жалоб. У одного пациента на приёме могут одновременно наблюдаться синусит, синдром теннисного локтя, ишиаз и рефлюкс-ный эзофагит. В этой статье я попытался показать весь объём работы семейного врача, в которую он вовлечён и которую может выполнять, если хорошо подготовлен и имеет достаточный опыт. Хороший семейный врач всегда будет учиться, читать, обсуждать с другими врачами и сёстрами медицинские проблемы, для того чтобы повысить уровень знаний. Конечно же, кто-то работает больше других, у кого-то больше опыта, но в моем понимании остаётся факт, что хорошая семейная медицина - это ключ к хорошей, любящей, сохраняющей жизни и экономически эффективной медицинской помощи для каждого.

Уважаемые читатели! Далее приводится текст оригинальной статьи

журнал «Земский Врач» № 3(7)-2011 39

Family medicine in the UK

S.E. Ramsbotham Royal College of General Practitioners, UK

What is the point of family doctors? Why not go straight to a dermatologist if you have a rash or to a gynaecologist if you have heavy periods? This article is not a comprehensive account of the role of the family doctor in a modern health service. Its purpose is to give an overview of what the family doctor does in the UK and hopefully to demonstrate that a highly trained primary care service run by family doctors is absolutely essential for a cost effective, caring service that genuinely meets the needs of the people. I have to admit that my understanding of how health care is provided in Russia is very limited .Of course not everything in this article will be applicable to Russian Family Practice. However it is my wish and prayer that some of what follows may be helpful.

In the UK the family doctor [usually called general practitioner] is the key figure for providing basic healthcare to the population. For the purposes of this article I shall use the term Family Doctor [FD]. For brevity I shall use the female pronoun 'she' as probably the majority of FDs in UK are women, though a large number including myself are men.

Healthcare is free for everyone and paid for mainly out of direct taxation, though people between age 19 and 60 have to pay a small prescription charge per item unless they are on benefits (на пособии), unemployed or on low income. People with complex chronic conditions on many different tablets can pay a modest flat rate for the whole year.

The FD deals with all ages. There is no such thing as one who only sees children and one who only sees adults. Every person is encouraged to register with a family doctor as soon as possible whether or not they are ill at the time. In general families where the members live in the same house will register with the same doctor though this is not always the case.

Training to become a FD: The FD will be fully qualified having done five years basic training at medical school. This used to be followed by internship in a hospital with six months general surgery and six months general medicine, though now this has been increased to 2 years. After that the doctor is fully registered as well as qualified. There then follows a series of other hospital posts in various departments such as paediatrics, obstetrics and gynaecology, psychiatry and traumatology. Finally the prospective FD spends a year as a trainee FD. This is not a year of theoretical classroom teaching about family medicine, although some such

teaching is involved. Rather it consists of in house supervised training. She will see patients on her own, will issue prescriptions, order tests and refer to specialists where appropriate but her work will be supervised by a trainer working with her in the same practice who will also be expected to give a tutorial to her individually once a week. Before the end of the year she will sit an exam for the MRCGP [membership of the royal college of general practitioners].

If successful, she can then start out as a fully trained FD in her own right. Thus when a new FD starts, she will have already accumulated a considerable amount of experience.

Most FDs work in groups of two, three or four with the single handed FD working on her own becoming increasingly rare, each FD having about 1,500 to 2,000 patients on their list. The one or more doctors along with all their patients and the building where they work are called a 'practice'.

Each patient has a set of medical records held at the practice. This will include details of birth, all childhood immunizations, all consultations with the FD, all results of investigations ever done in the patient's life and all letters sent back from all specialists the patient may have seen in his/ her lifetime. If the patient moves to another area and registers with another FD, the medical records are sent to the new FD.

In general the FD is the first doctor a patient will come to for any problem. Sometimes in the case of serious accident or emergency the patient will go straight to hospital. Because the FD has quite considerable knowledge in every field, she can deal with the majority of problems herself so that the specialist can concentrate on the more complex cases in his/her field. Thus the FD is often called the GATEKEEPER. As the FD develops in experience and confidence the proportion of cases referred to the specialists should become smaller.

Let us consider for example thyroid disease. A FD should be confident enough to diagnose hypothyroidism and hyperthyroidism , order the appropriate blood tests and interpret the results . The commonest abnormality is primary hypothyroidism. It would be inappropriate to refer such a case to an endocrinologist. An average FD would be expected to treat this herself, carefully titrating the dose to the subsequent blood results. In the case of hyperthyroidism, however, she would be expected to refer to the endocrinologist as there is a wide range of treatment options to be considered includ-

ing medication, radioiodine and surgery. Nevertheless, her responsibility does not end with the referral. She is still the patient's FD. The specialist will write back to her, this letter now forming part of the patient's ongoing medical records. If medication such as carbimazole is recommended, it will be the FD, not the specialist who will write the prescriptions, warn the patient about potential side effects and at times check the thyroid function though this might be done by the specialist. Thus since hypothyroidism constitutes by far the commonest proportion of thyroid disease, it follows that the FD deals with most thyroid disease.

The same FD would be expected to diagnose and manage most common skin problems including scabies, stable chronic psoriasis, mild to moderate eczema[including recognizing and treating acute infective exacerbations], seborrhoeic eczema, pityriasis roseae, pityriasis versicolor, tinea corporis, tinea capitis and stable lichen planus. Only more severe cases not responding to standard treatment or more serious auto immune diseases such as pemphigoid or pemphigus should need referral to a dermatologist. Once again the dermatologist will write back to the FD with a plan of treatment, but it will be the FD who will carry it out. The same principal applies to every other area.

Nowadays an increasing proportion of the FDs time is taken up with chronic disease management.

For example the great majority of asthma and chronic obstructive airways disease is dealt with by the FD with only the most severe cases or most recalcitrant to treatment being referred to a chest specialist. Diagnosis, monitoring with peak flow readings and spirometry , initiation and follow up of appropriate inhaler therapy mainly performed by the FD or her practice nurse working with her. Smoking cessation advice along with smoking cessation aids such as nicotine patches or chewing gum are also managed in the practice and even emergency exacerbations are often treated by the FD using nebulizers[which every practice has], oral antibiotics and short courses of oral steroids. Of course more seriously ill patients have to be sent to the local hospital as an emergency.

Another very important chronic disease which is unfortunately on the increase is type 2 diabetes. Here again most of the diagnosis, treatment and regular follow up for complications are done by the FD with the practice nurse. By keeping the glycosylated haemoglobin percentage down and carefully managing the blood pressure, cholesterol and often concomitant chronic renal insufficiency, so many future complications can be prevented. Where insulin rather than diet or oral medication is needed, some FDs will refer to a specialist, though an increasing number of FDs including myself are initiating and managing insulin. Here the help of a practice nurse with training in insulin therapy is invaluable. Type 1 diabetes especially children tends to be dealt with mainly by specialists though

with some input from the FD especially with day to day variations of insulin need such as in intercurrent infections. Specialists would be totally overwhelmed if they had to cope with this.

Many serious long term conditions are managed jointly by the FD working with the specialist. For example the rheumatologist , while treating a patient with rheumatoid arthritis or lupus will recommend disease modifying agents such as methotrexate and follow the patient up every 4 to 6 months. However it is the FD who will prescribe it and regularly monitor with blood tests for potential side effects, deal with acute flare ups and always be there to comfort and befriend the patient with an attentive listening ear. Similarly a gastroenterologist might manage a patient with ulcerative colitis or Crohns Disease with follow up once or twice a year with check colonoscopy when appropriate, but it is the FD who prescribes the drugs that maintain remission, encourages adherence and deals promptly with acute flare ups with steroid enemas or possibly a tapering course of oral steroids.

A FD is expected to have reasonable skill in psychiatry. Although patients with major mental illness such as schizophrenia and bipolar affective disorder will be probably under the care of the psychiatrist, they still remain the responsibility of their FD who will often [though not always] be the prescriber of their mood stabilizers or anti psychotic drugs , and will deal with crises and exacerbations, either by themselves by altering doses, or with help from the psychiatrist. Increasingly if these patients are stable, the psychiatrist discharges them from follow up to the total care of the FD who is then the sole doctor looking after them only referring back in extreme situations. Most cases of endogenous depression are treated by the FD only referring to the psychiatrist where there is a serious risk of suicide and even then it is the FD who has to assess the degree of risk and decide whether the patient should have a routine appointment, see the psychiatrist urgently within the next few days, or in extreme cases organise admission immediately to the local psychiatric hospital.

Hypertension is diagnosed and managed almost entirely by FDs with only a very small number of difficult cases being referred. This is a good example of the importance of FDs practicing preventive medicine through screening. Every year a very large number of strokes, heart attacks and other associated complications are thus prevented and this is another example of the value of every one being registered with a FD.

Because people usually come to the FD first with absolutely everything from flu, sinusitis, sprained ankle, depression to angina and arthritis, it is estimated that somewhere between 80 % to 90 % of the entire British population will see their FD at least once over a three year period. Thus a good FD will automatically check the blood pressure of any adult who has not had it checked in the last 3 to5 years-even sooner with old-

журнал «Земский Врач» № 3(7)-2011 41

er people. Thus most hypertension can be diagnosed and adequately treated at primary care level. We call this opportunistic screening and is a fundamental concept in primary care in UK. Once a patient in his 50s came to me with simple back strain. I noticed his blood pressure had not been taken for many years and measured it. To my astonishment it was roughly 240/140. On further examination he had bilateral papilloedema. All this was totally asymptomatic. His severe hypertension responded to basic simple antihypertensives and for the many years I continued to see him he developed no complications.

At the same consultation the FD might enquire about lifestyle factors such as cigarette smoking and give appropriate advice. The same applies to alcohol consumption. Indeed FDs are encouraged to record smoking and alcohol history on all patients routinely. This often reveals the presence of problem drinking or even alcohol dependence at an early stage where appropriate intervention is more likely to succeed and serious irreversible damage such as cirrhosis can be prevented.

Another area of preventive medicine is cervical cytology. This is encouraged in UK every 3 years for women who have been sexually active between the ages of 25 and 49 and every 5 years between 50 and 65. In the same way almost all childhood immunizations are done at the practice. Similarly most contraceptive, and ante natal and post natal care are done at the practice.

It is thought that about 25 % of consultations with the FD are due to emotional, social and spiritual problems. Because the patient has often been to the FD over

many years he/ she will come to see her as a friend in whom to confide and seek support, and not just as a doctor. Indeed it has been said that 50 % of the therapeutic value of the FD is the FD herself. Often attentive listening and empathy are what the patient really needs. The FDs knowledge of the patient can prove invaluable here. Sometimes a letter to the Housing Department or a letter to an employer in the case of work related stress can be of great benefit. As a Christian I sometimes offer to pray with a patient in certain circumstances if he/she is happy with this. It often gives great comfort.

Terminal care is very much the province of the FD who should be skilled in symptom control in the palliative care of terminally ill cancer patients. Here so often the relationship built up over the years between the patient and the FD is so valuable.

Often the patient comes to the FD with a number of unrelated complaints .One patient might come in one consultation with sinusitis, tennis elbow, sciatica and reflux oesophagitis.

I have tried in this article to demonstrate the enormous range of activity the FD is involved in and can accomplish if well trained and experienced. A good FD will always be learning, reading, studying, discussing with other doctors and nurses in order to increase her knowledge and expertise. Of course some do so more than others, some are more experienced than others , but the fact remains in my opinion that good family medicine is the key to good , loving, life saving and cost effective medical care for everyone.