Диапазоны нормальных значений для параметров стандартных коагулологических тестов и теста тромбодинамики при физиологической беременности на разных сроках гестации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ворошилина Е. С., Овсепян Р. А., Плотко Е. Э., Герасимова О. Б., Баскова О. Ю.
При беременности в организме женщины происходит целый ряд адаптационно-приспособительных процессов. Одной изсистем, быстро меняющихся в данный период, является система гемостаза . Целью работы было определить диапазон зна-чений параметров теста тромбодинамики при физиологической беременности, сравнить полученные данные с референснымдиапазоном норм данного теста, а также оценить динамику изменений параметров стандартных тестов. В работе использо-вали стандартные коагулологические тесты и тест тромбодинамики . Для выявления диапазонов значений параметров тестатромбодинамики для условно здоровых беременных были обследованы 84, 113 и 94 женщины в I, II и III триместрах беремен-ности соответственно (медианы по возрасту — 30, 30 и 31 год). Полученные данные коагулологических тестов соответствуютнормам при беременности. Уровни фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, D-димера демонстрируютплавное нарастание значений от триместра к триместру. Получены референсные диапазоны для каждого триместра бере-менности по всем параметрам теста тромбодинамики , которые статистически достоверно отличаются от диапазонов кон-трольной и общепопуляционной групп. Таким образом, параметры теста тромбодинамики (кроме времени задержки ростасгустка) демонстрируют смещение диапазонов значений в область гиперкоагуляции по сравнению с диапазоном норм дляобщей популяции, без динамического нарастания от триместра к триместру. Исключение составляет плотность сгустка —смещение диапазона сопровождается плавным увеличением значений параметра от триместра к триместру.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ворошилина Е. С., Овсепян Р. А., Плотко Е. Э., Герасимова О. Б., Баскова О. Ю.
Reference ranges for standard coagulation tests and thrombodynamics assay during normal pregnancy at various gestational ages
During pregnancy the woman’s body undergoes the whole range of adaptive adjustment processes. The hemostatic system is one of the body systems that changes rapidly during this period. The objective of the present work is to determine a range of values for the thrombodynamics assay parameters during normal pregnancy , to compare the obtained data with normal reference ranges for this assay and to evaluate the pattern of value changes in the parameters of standard tests. The study enrolled women at various gestational ages with no pregnancy pathologies, inherited medical conditions or concurrent treatments. The study excluded patients with pregnancy pathologies causally related to hemostatic disorders, miscarriage threats, endocrine pathologies or those undergoing medical treatments affecting hemostasis . Standard coagulation tests (activated partial thromboplastin time, prothrombin and thrombin time, antithrombin, international normalized ratio, fibrinogen concentration, D-dimer, soluble fibrin monomer complex) and the thrombodynamics assay were utilized. To determine a range of values for thrombodynamics assay parameters in relatively healthy pregnant women, 84, 113 and 94 patients in the first, second and third trimester respectively, with a median age of 30, 30 and 31 years were examined. The data obtained from coagulation tests correspond to normal values during pregnancy. The levels of fibrinogen, soluble fibrin monomer complexes and D-dimer increase gradually from one trimester to another. Reference values for all parameters of the thrombodynamics assay for each pregnancy trimester were obtained. Their difference from value ranges in the control and general population groups is statistically valid. Thus, the value ranges of thrombodynamics assay parameters, except for the lag time, shift towards hypercoagulation in comparison with the reference ranges for general population, with no increase from one trimester to another. The only exception is clot density: a shift in a value interval was accompanied by a gradual growth of the parameter value from one trimester to another.
Текст научной работы на тему «Диапазоны нормальных значений для параметров стандартных коагулологических тестов и теста тромбодинамики при физиологической беременности на разных сроках гестации»
статья i акушерство и гинекология
Диапазоны нормальных значений для параметров стандартных коагулологических тестов и теста тромбодинамики при физиологической беременности на разных сроках гестации
Е. С. Ворошилина1'4, Р. А. Овсепян2, Е. Э. Плотко1'4, О. Б. Герасимова1, О. Ю. Баскова1, Т. С. Будыкина3, Т. А. Вуймо2И
1 Медико-Фармацевтический Центр «Гармония», Екатеринбург
2 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, Москва
3 Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, Москва
4 Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург
При беременности в организме женщины происходит целый ряд адаптационно-приспособительных процессов. Одной из систем, быстро меняющихся в данный период, является система гемостаза. Целью работы было определить диапазон значений параметров теста тромбодинамики при физиологической беременности, сравнить полученные данные с референсным диапазоном норм данного теста, а также оценить динамику изменений параметров стандартных тестов. В работе использовали стандартные коагулологические тесты и тест тромбодинамики. Для выявления диапазонов значений параметров теста тромбодинамики для условно здоровых беременных были обследованы 84, 113 и 94 женщины в I, II и III триместрах беременности соответственно (медианы по возрасту — 30, 30 и 31 год). Полученные данные коагулологических тестов соответствуют нормам при беременности. Уровни фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, D-димера демонстрируют плавное нарастание значений от триместра к триместру. Получены референсные диапазоны для каждого триместра беременности по всем параметрам теста тромбодинамики, которые статистически достоверно отличаются от диапазонов контрольной и общепопуляционной групп. Таким образом, параметры теста тромбодинамики (кроме времени задержки роста сгустка) демонстрируют смещение диапазонов значений в область гиперкоагуляции по сравнению с диапазоном норм для общей популяции, без динамического нарастания от триместра к триместру. Исключение составляет плотность сгустка — смещение диапазона сопровождается плавным увеличением значений параметра от триместра к триместру.
Ключевые слова: гемостаз, нормальная беременность, гиперкоагуляция, тромбодинамика
[>Д Для корреспонденции: Татьяна Алексеевна Вуймо
117997, Москва, ул. Саморы Машела, 1; tagaty@yandex.ru
Статья поступила: 08.10.2015 Статья принята к печати: 28.10.2015
Reference ranges for standard coagulation tests and thrombodynamics assay during normal pregnancy at various gestational ages
Voroshilina ES1,4, Ovsepyan RA2, Plotko EE1,4, Gerasimova OB1, Baskova OYu1, Budykina TS3, Vuimo TA2 123
1 «Harmony» Medical and Pharmaceutical Centre, Ekaterinburg
2 Dmitry Rogachev Federal Research Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow
3 Moscow Regional Scientific Research Institute of Obsterics and Gynaecology, Moscow
4 Ural State Medical University, Ekaterinburg
During pregnancy the woman's body undergoes the whole range of adaptive adjustment processes. The hemostatic system is one of the body systems that changes rapidly during this period. The objective of the present work is to determine a range of values for the thrombodynamics assay parameters during normal pregnancy, to compare the obtained data with normal reference ranges for this assay and to evaluate the pattern of value changes in the parameters of standard tests. The study enrolled women at various gestational ages with no pregnancy pathologies, inherited medical conditions or concurrent treatments. The study excluded patients with pregnancy pathologies causally related to hemostatic disorders, miscarriage threats, endocrine pathologies or those undergoing medical treatments affecting hemostasis. Standard coagulation tests (activated partial thromboplastin time, prothrombin and thrombin time, antithrombin, international normalized ratio, fibrinogen concentration, D-dimer, soluble fibrin monomer complex) and the thrombodynamics assay were utilized. To determine a range of values for thrombodynamics assay parameters in relatively healthy pregnant women, 84, 113 and 94 patients in the first, second and third trimester respectively, with a median age of 30, 30 and 31 years were examined. The data obtained from coagulation tests correspond to normal values during pregnancy. The levels of fibrinogen, soluble fibrin monomer complexes and D-dimer increase gradually from one trimester to another. Reference values for all parameters of the thrombodynamics assay for each pregnancy trimester were obtained. Their difference from value ranges in the control and general population groups is statistically valid. Thus, the value ranges of thrombodynamics assay parameters, except for the lag time, shift towards hypercoagulation in comparison with the reference ranges for general population, with no increase from one trimester to another. The only exception is clot density: a shift in a value interval was accompanied by a gradual growth of the parameter value from one trimester to another.
Keywords: hemostasis, normal pregnancy, hypercoagulation, thrombodynamics
[>Д Correspondence should be addressed: Tatiana Vuimo 1, Samora Mashel st., Moscow, 117997; tagaty@yandex.ru Received: 08.10.2015 Accepted: 28.10.2015
вестник РГМУ I 4, 2015 | VESTNIKRGMU.rU
article i obstetrics and gynecology
Физиологически протекающая беременность вызывает ряд изменений в свертывающей системе крови [1,2]. С одной стороны, отмечено повышение концентрации факторов свертывания (V VII, VIII, IX, X), двукратный прирост уровня фибриногена по сравнению с общей (небеременной) популяцией [3-7]. С другой — происходит снижение концентрации физиологических антикоагулянтов, в частности растворимого протеина S, и активности системы фибринолиза [8]. Эти изменения направлены на поддержание функции плаценты в течение беременности и на предупреждение кровопотери в родах, однако они повышают риск развития тромбозов и плацентарно-сосудистых осложнений [9].
Для оценки состояния системы гемостаза у беременных применяют стандартный набор лабораторных тестов с установленными диапазонами нормальных показателей для общей популяции. При интерпретации результатов исследований у беременных ориентироваться на эти диапазоны нецелесообразно, однако не для всех тестов для данной категории женщин определены нормативные значения [10-12].
Появление нового интегрального теста оценки системы гемостаза — теста тромбодинамики (ТД) — открыло дополнительные возможности для мониторинга состояния коагуляционного потенциала крови у беременных. Основной принцип теста состоит в локальной активации свертывания активатором с тканевым фактором, имитирующим поврежденную стенку сосуда, и в последующем наблюдении за ростом фибринового сгустка. Проведенные ранее исследования продемонстрировали высокую чувствительность теста к гипо- и гиперкоагуляционным состояниям различной природы [13-18]. Ранее также были определены значения нормальных показателей параметров теста для популяции [19].
Цель данной работы — установление диапазона рефе-ренсных показателей стандартных коагулологических тестов и теста тромбодинамики на разных сроках физиологически протекающей беременности и оценка динамики изменений параметров тестов.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 314 женщин. Основная группа наблюдения состояла из 291 беременной в течение всего срока гестации, из них 84 женщины в возрасте от 19 до 40 лет (медиана — 30 лет) были обследованы в I триместре беременности; 113 (21-40 лет, медиана — 30 лет) — во II триместре и 94 женщины (21-40 лет, медиана — 31 год) — в III триместре беременности. Группу сравнения составили 23 женщины вне беременности в возрасте от 20 до 39 лет (медиана — 28 лет).
Критерий включения в основную группу: физиологически протекающая беременность. Критерии исключения: патология беременности, потенциально ассоциированная с изменениями в системе гемостаза, отягощенный личный и семейный тромботический анамнез, носительство мутаций в генах факторов II и V, отягощенный акушерский анамнез, наличие антикоагулянтной терапии. Критерии исключения из группы сравнения: отягощенный личный и семейный тромбофильный анамнез, курение, прием комбинированных оральных контрацептивов или препаратов заместительной гормонотерапии, антикоагулянтов, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Оценку параметров свертывающей системы крови проводили с помощью стандартных (рутинных) коагулологических тестов: определяли активированное частичное тромбопла-стиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), активность антитромбина III (АТ III), значение международного нормализованного отношения (МНО), содержание фибриногена на автоматическом коагулометре CA-500 (Sysmex, Япония) с использованием реагентов фирмы Siemens (Германия). Уровень D-димера измеряли на имму-
нохемилюминесцентном анализаторе Immulite 2000 (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., США), реагенты были получены от фирмы Siemens. Содержание растворимых фибрин-мономер-ных комплексов (РФМК) определяли в орто-фенантролиновом тесте (реагенты фирмы «Технология-Стандарт», Россия). Количество тромбоцитов в крови считали на гематологическом анализаторе BC-5300 (Mindray, КНР).
Интегральную оценку системы гемостаза проводили с помощью теста тромбодинамики на диагностической лабораторной системе «Регистратор Тромбодинамики Т-2» (реагенты компании «ГемаКор», Россия) в соответствии с рекомендациями производителя.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программ MedCalc Statistical Software 14 и Origin Pro 8. Для анализа нормальности распределения значений применяли критерии Шапиро-Уилка и Лиллиефорса, для статистического анализа — критерий Манна-Уитни. С учетом того, что анализируемые выборки не подчиняются закону нормального распределения, в качестве меры среднего выбрали медиану, в референсный интервал были включены значения, соответствующие процентилям в диапазоне от 2,5 до 97,5 [20].
Плазму для анализа получали из образцов крови, заготовленных стандартным образом в вакуумных пластиковых пробирках с 3,2 % (0,109 М) цитратом натрия при соотношении крови к цитрату — 9:1. Определение параметров стандартных тестов проводили в бедной тромбоцитами плазме, для получения которой кровь центрифугировали 15 мин при 1600 g и комнатной температуре и отбирали верхнюю часть (
75 %) полученной плазмы. Для проведения теста тромбодинамики использовали свободную от тромбоцитов плазму, которую получали путем дополнительного центрифугирования бедной тромбоцитами плазмы в течение 5 мин при 10 000 g и комнатной температуре. Для анализа отбирали верхнюю часть (
90 %) полученной свободной от тромбоцитов плазмы.
Результаты исследования системы гемостаза стандартными коагулометрическими тестами представлены в таблице 1. Такие показатели, как количество тромбоцитов, ТВ, АЧТВ, ПВ, МНО, АТ III находились в пределах референсных диапазонов в группах беременных и в контрольной группе. Исключение составили фибриноген, РФМК и D-димер, уровень которых у беременных был выше, чем в общей популяции. На рисунке 1 представлена динамика содержания РФМК и фибриногена в плазме крови у беременных различного срока гестации и у женщин вне беременности. Показатели данных тестов статистически значимо выше у беременных по сравнению с контрольной группой, кроме того, отмечено увеличение содержания РФМК и фибриногена с увеличением срока гестации в течение беременности. В таблице 2 приведены результаты исследования свертывающей системы крови в тесте ТД у беременных и в контрольной группе. Значения времени задержки роста сгустка (Tlag) укладываются в референсный диапазон для общей популяции как в группах беременных, так и в контрольной группе. Увеличения показателя Tlag от триместра к триместру не наблюдали. На рисунке 2 представлена динамика значений различных параметров теста ТД в плазме крови у беременных различного срока гестации и у женщин вне беременности.
Для параметра начальной скорости роста сгустка (Vi) у беременных отмечено небольшое смещение в область гиперкоагуляции (рис. 2, А): почти 10 % значений Vi превышали норму для женщин вне беременности. Статистически значимых различий между группами беременных женщин и контрольной группой не установлено.
Стационарная скорость роста сгустка Vst (рис. 2, Б) у бере-
ВЕСТНИК РГМУ I 4, 2015 | VESTNIKRGMU.rU
статья i акушерство и гинекология
Таблица 1. Показатели стандартных коагулологических тестов у беременных различного срока гестации и женщин вне беременности
Показатель Триместр Норма для беременных (внутрилабораторная) Контрольная группа n = 23 Референсный диапазон норм для общей популяции
I (1-12 нед) n = 84 II (13-24 нед) n = 113 III (25-42 нед) n = 94
Количество тромбоцитов, х 109/л 221 (140-300) 225 (146-317) 212 (142-302) 150-400 262 (174-415) 180-320
Фибриноген, г/л 3*Л (1,8-4,6) 3,7л (2,1-5,7) 4,3* л (2,4-6,6) 1,8-5,5 2,3 (1,4-3,2) 2-4
Тромбиновое время, с 17,3 (14,6-20,7) 17 (14,8-19,7) 17,5 (14-20,2) 14-21 18,5 (17-20,1) 14-21
Активированное частичное тром-бопластиновое время, с 35,3 (30-42) 32,2 (28-38) 31,5 (27-38) 26-39 35 (27-40) 26-38
Протромбиновое время, с 11,2 (9,8-13) 11,1 (10-12,7) 11,2 (10-12,9) - 11,3 (10,3-12,2) 10-13,3
МНО 0,95 (0,83-1,11) 0,92 (0,84-1,04) 0,95 (0,85-1,09) - - 1-1,2
Антитромбин III, % 91 (73-112) 92 (71-114) 95 (72-120) 71-116 98 (76-110) 80-120
Растворимые фибрин-мономерные комплексы, мг/л 45**л (15-120) 100л (35-210) 120** л (50-210) 35-100 35 (30-45) 0-45
D-димер, нг/мл 153 (50-685) 391 (75-907) 530 (139-1385) 0-500' 0-900» 0-1500*' - 0-500
Примечание: результаты представлены в виде медианы (95 % ДИ).
Прочерком обозначены параметры, не измеряемые в данной группе.
# — норма D-димер для I триместра; ## — для II триместра; ### — для III триместра;
* — p <0,05; ** — p <0,001 при сравнении с соответствующим показателем беременных во II триместре; л — p <0,001 при сравнении с соответствующим показателем контрольной группы.
менных также смещена в область гиперкоагуляции: 40 % значений Vst в этой группе превышают норму для женщин вне беременности. Статистически значимые различия установлены между беременными в I триместре и группой контроля, а также между беременными в I и II триместрах. Возможно, это связано с гормональными изменениями, пик которых приходится на I триместр. По мере прогрессирования беременности организм адаптируется к изменениям, и уже ко II триместру гиперкоагуляция уменьшается. Для 25 % беременных
в каждом триместре характерно смещение размера сгустка относительно верхней границы нормы для общей популяции (рис. 2, В). Статистически значимых различий между группами беременных и контрольной группой не установлено.
Плотность сгустка (рис. 2, Г) нарастает от триместра к триместру с небольшим превышением нормы для данного показателя во II и III триместрах. Плотность сгустка у женщин в группе сравнения укладывается в референсный диапазон для нормы.
I трим. II трим. III трим. Контроль
Рис. 1. Уровень РФМК (А) и фибриногена (Б) в плазме крови у беременных различного срока гестации и у женщин вне беременности. Темно-серые, серые и светло-серые обозначения соответствуют значениям параметра в группе беременных в I, II и III триместрах соответственно. Черные обозначения — контрольная группа (небеременные). Заштрихованный прямоугольник — диапазон референсных значений параметра, используемый в лаборатории для общей популяции. Звездочками обозначены статистически значимые различия между рассмотренными группами (* — p <0,05; ** — p <0,001), соответствия указаны либо между соседними группами, либо с помощью линий между рассмотренными группами. Черной стрелкой отмечено наличие динамического нарастания параметра от триместра к триместру
вестник РГМУ I 4, 2015 | VESTNIKRGMU.rU
article i obstetrics and gynecology
Таблица 2. Динамика параметров теста тромбодинамики у беременных различного срока гестации и у женщин вне беременности
Триместр Контрольная группа
Показатель I (1-12 нед) n = 84 II (13-24 нед) n = 113 III (25-42 нед) n = 94 n = 23 Норма для общей популяции
Время задержки роста сгустка (Tlag), мин 0,9 (0,7-1,5) 0,9 (0,7-1,2) 0,9 (0,7-1,5) 1,0 (0,8-1,4) 0,6-1,5
Начальная скорость роста сгустка (Vi), мкм/ мин 52 (42-61) 52 (43-59) 51 (44-60) 52 (45-56) 38-56
Стационарная скорость роста сгустка (Vst), мкм/ мин 28* Л (23-36) 27 (23-37) 28 (24-35) 27 (22-30) 20-29
Размер сгустка на 30-й минуте исследования (CS), мкм 1155 (964-1368) 1136 (908-1323) 1150 (1005-1345) 1116 (954-1220) 800-1200
Плотность сгустка (D), у. е. 25534** л (17740-31500) 27451л (21960-31210) 28864**лл (21774-33768) 22847 (20036-26339) 15000-32000
Примечание: Результаты представлены в виде: медиана (95 % ДИ).
* — p <0,05; ** — p <0,001 при сравнении с соответствующим показателем беременных во II триместре; Л — p <0,05; лл — p <0,001 при сравнении с соответствующим показателем контрольной группы