Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Организация помощи больным эпилепсией в условиях специализированного противоэпилептического центра (на примере Самарской обл.)
Автореферат диссертации по медицине на тему Организация помощи больным эпилепсией в условиях специализированного противоэпилептического центра (на примере Самарской обл.)
На правах рукописи
ПОВЕРЕННОВА Виктория Валерьевна
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭПИЛЕПСИЕЙ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА (НА ПРИМЕРЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ)
14.00.13 Нервные болезни 14.00.33 Общественное здоровье и организация здравоохранения
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
На правах рукописи
ПОВЕРЕННОВА Виктория Валерьевна
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭПИЛЕПСИЕЙ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА (НА ПРИМЕРЕ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ)
14.00.13 Нервные болезни 14.00.33 Общественное здоровье и организация здравоохранения
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.
лауреат Государетнешюи премии РФ, доктор медицинских наук, профессор, Повсрсинопа Ирина Евгеньевна,
доктор медицинских наук, профессор Шешунов Игорь Вячеславович
доктор медицинских наук, профессор Соловых Николай Николаевич,
доктор медицинских наук, профессор Михайлов Александр Викторович
Оренбургская государственная медицинская академия
Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании
диссертационного совета К 208.094.01 при Саратовском государственном медицинском университете по адресу: 410026, Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «_»_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Бород ул ни В.Б.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Акпуалыюсть проблемы. Эпилепсия занимает одно из ведущих мест в структуре нервно-психических заболеваний. По данным мировой статистики последних лет. распространенность эпилепсии в популяции колеблется от З'до 15 на 1000 населения, а распространенность судорожных синдромов достигает 17-20 на 1000 (Sorvon-A», 1995). Около 20% населения хотя бы раз в жизни имели припадок, подозрительный на эпилепешо и требующий дифференциальной диагностики (Зенков Л.Р., 2002). В связи с этим, проведение клинико-эпидемиологических исследований эпилепсии имеет большое научно-практическое значение н дает возможность получить представление о распространенности заболевания среди населения региона, оценить эффективность существующей системы учета, применяемых видов терапии и. реабилитационных мероприятий, а также определить необходимый объем специализированной помощи (Банщиков В.М., 1980; Bharucha N.E.E., 1997).
Выраженные клинические проявления и тяжелые социальные последствия определяют актуальность изучения эпилепсии (Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977; Болдырев А.И., 1984; Карлов ВА, 1990; Громов СА, Лобзин B.C., 1993).
Последние десятилетия характеризуются прогрессом в лечении- больных эпилепсией (Гурович И.Я., 1980; Карлов ВА, 1990; Громов СА, 1993; Зенков Л.Р., 2002; Bruni I., 1984). Достигнутые успехи обусловлены не только внедрением в практику новых антиконвульсаитов, но и организацией помощи больным на основе идей реабилитации, которая понимается как система мероприятий, направленных на частичное или полное восстановление их доболезненного биологического и социального статуса (Кабанов М.М., 1У78).
Проведение реформы здравоохранения на современном этапе сопровождается раскрепощением активности и инициативы медицинских работников, освобождающихся от догматического давления, с одной стороны, и жестким экономическим кризисом - с другой стороны. Возросшая потребность внедрения современных технологий и создания новых форм организации медицинского обслуживания наталкивается на дефицит материальных и финансовых средств (Куценко Г.И., 1998; Шевченко ЮЛ., 1999). В этой связи наиболее актуальной становится проблема рационального использования уже имеющихся ресурсов системы здравоохранения за счет четкого разграничения функций всех звеньев этой системы, исключения дублирования, улучшения преемственности в
работе различных служб (Померанцев В.П., 1988; Портной Л.М., 1991; Светличная Т.Г. и соавт., 1997; Шипова В.М., Щепин В.О., 1997; Кадыров Ф.Н., 1998).
Особого внимания заслуживает повышение эффективности работы амбулаторио-поликлинических учреждений, услугами которых пользуется более 80% всех пациентов (Щепин О.П., 1978; Павлова А.П., 1979; Поспелова В.Н., 2000). При поэтапном переходе участковой службы оказания первичной медико-санитарной помощи к системе общеврачебной практики по-новому ставятся вопросы организации амбулаторной специализированной помощи. Врачи-специалисты должны оказывать, в основном, консультативно-диагностическую помощь, стать «помощниками» врача общей практики (ВОП), заниматься лечением только наиболее сложных больных по направлению ВОП.
Одним из путей совершенствования амбулаторной специализированной помощи является организация консультативно-диагностических центров (КДЦ) в структуре крупных многопрофильных больниц. В настоящее время крупные многопрофильные стационары представляют собой наиболее обеспеченные всеми видами ресурсов учреждения. Организация КДЦ при таких стационарах позволит использовать для оказания специализированной помощи высококвалифицированные кадры врачей стационара, а также более широкий спектр современного диагностического оборудования. Организация КДЦ именно при стационарах приведет к рациональному, то есть, в полном объеме использованию находящейся п них дорогостоящей лечебно-диагностической аппаратуры. Повышению качества и уровня амбулаторной специализированной помощи будет также способствовать улучшение преемственности и исключение дублирования в работе различных служб за счет наблюдения пациентов на до- и постгоспитальном этапе одним врачом, более обоснованного отбора на госпитализацию. Эти и многие другие аспекты организации и работы КДЦ при крупном многопрофильном стационаре и определяют актуальность темы исследования.
В последние годы во многих регионах создаются специализированные центры по оказанию помощи больным эпилепсией. Однако, вопрос организации специализированной помощи больным эпилепсией требует дальнейшего развития и совершенствования.
Цель исследования. На основании изучения вопросов эпидемиологии, диагностики и лечебной тактики при эпилепсии и эпилептических синдромах разработать методологические основы создания специализированной службы - противоэпилептического центра в г. Самаре.
Задачи исследования. 1. Уточнить особенности течения различных клинических форм эпилепсии, диагностической и лечебной тактики при этом заболевании.
2. Разработать организационные принципы создания специализированной противоэпилептической службы в г. Самаре с целью оптимизации прогноза заболевания и повышения качества жизни пациентов.
3. Определить основные задачи деятельности специализированного противоэпилептического центра.
4. На основании изучения качества помощи, оказываемой больным эпилепсией в г. Самаре и Самарской области, разработать научно-методические основы организации противоэпилептической службы в регионе.
5. Дать оценку деятельности областного противоэпилептического центра в г. Самаре, и рассмотреть его в качестве модели организации специализированной помощи больным эпилепсией.
Научная новизна исследовании. Впервые разработаны организационные и научно-методические аспекты создания единой специализированной противоэпилептической службы в г. Самаре и проанализирована деятельность Самарского областного противоэпилептического центра.
Разработаны некоторые вопросы эпидемиологии, распространенности и заболеваемости эпилепсией и эпилептическими синдромами в г. Самаре и Самарской области. Проведен анализ использования в медикаментозной терапии старых и современных противоэпилептических препаратов.
Практическая значимость результатов исследования. Проведенный анализ работы областного противоэпилептического центра способствует совершенствованию организации помощи больным эпилепсией и эпилептическими синдромами в регионе, что позволяет оптимизировать прогноз заболевания и повысить качество жизни больных эпилепсией.
Проведенное исследование дает представление о распространенности эпилепсии и эпилептических синдромов в Самарской области, что способствует более рациональному планированию дальнейшего о развития противоэпилептической службы в регионе.
Положения, выносимые на защиту.
1. Областной противоэпилептический центр является современной высоко эффективной формой оказания специализированной медицинской помощи больным эпилепсией и эпилептическими синдромами.
2. Противоэпилептический центр должен функционировать на базе многопрофильной областной клинической больницы, оснащенной современным диагностическими и лечебным оборудованием.
Апробация работы и внедрение в практику. Результаты исследования доложены на Всероссийской конференции молодых ученых (Самара, 2001), на конференции «Эпилепсия. Современные аспекты проблемы» (Самара, 2002), на У1 Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2003). По материалам исследования опубликовано 8 научных работ и методические рекомендации.
Результаты исследования внедрены в практику работы Самарскою областного противоэпилептического центра, неврологических (взрослого и детскою) отделений Самарской областной клинической больницы. Основные положения и выводы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре неврологии- и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 10 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в который включены 270 источников, в том числе 125 отечественных и 145 зарубежных авторов.
Работа основана на результатах клинического и медико-социального анализа 527 больных эпилепсией в возрасте от 6 до 58 лет. Данные о распределении больных по полу и по возрасту к моменту исследования представлены в табл. 1.
Из предрасполагающих факторов обращалось внимание на перинатальную патологию, которая отмечена у 83,3% больных, и наследственную отягощенность (17% больных). В целом Подтверждено мнение ряда исследователей о мультифакториальной природе эпилепсии с наследственной предрасположенностью и ведущей ролью в её возникновении различных неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов.
Распределение исследованных больных по полу и по возрасту.
Пол Мужчины Женщины Всего
Возраст в годах Абс. % Абс. % Абс. %
Г>-[0 36 6,8 29 5,5 67 12,7
11-20 110 20,9 100 19,0 210 39,5
21-30 69 13,1 74 14,0 143 27,1
31-40 38 7,2 29 5,5 67 12,7
41-50 10 2,0 11 2,1 21 4,0
51 м более <) 1.7 12 2.2 ; 21 4.0
11 1 О I о 272 51,7 255 48,3 527 100,0
Преобладающее большинство пациентов заболели в детском и подростковом возрасте. Так, в возрасте до 15 лет заболевание возникло у 69,8%, до 20 лет - у 82,5% больных. В зрелом и пожилом возрасте заболеваемость эпилепсией весьма низка: после 40 лет заболело 3,6% больных. Эти показатели согласуются с литературными данными.
При анализе клинических форм припадков отмечено, что парциальные пароксизмы несколько преобладали по частоте над генерализованными (54,7% и 45,3% соответственно). Среди парциальных доминировали так называемые височные припадки (11,7°<1). а среди генерализованных судорожные. Клинический полиморфизм припадков отмечен и 17,5% наблюдении.
Частота припадков у исследованных больных колебалась от одного в 2 года до нескольких в день. Ремиссия заболевания с отсутствием припадков в течение года и более (до 5 лет) отмечена в 35,3% наблюдений. Эти данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности проводимой лротивоэпилептической терапии, но также и о необходимости и улучшения качества лечения за счет повышения его эффективности в группе больных с частотой припадков 3-6 в год (28,4%) и у пациентов с медикаментозно-резистентными формами.
Благоприятный тип течения эпилепсии подразумевал наличие ремиссии в течение года и более, либо частоту приступов I раз в 2 года или 1 раз в год. У этих больных отсутствовали изменения личности, они были полностью социально адаптированы с сохраненном способности к обучению и труду в соответствии с профессиональной подготовкой и квалификацией. Таким образом, при этом варианте течения эпилепсии
практически не отмечалось каких-либо ограничений жизнедеятельности. Такой тип течения заболевания наблюдался у 236 (44,8%) больных. Благоприятному типу течения заболевания способствовало начало лечения после первых припадков с использованием современных высокоэффективных малотоксичных препаратов (вальпроаты, карбамазепины, ламотриджип и др.).
Неблагоприятный тип течения характеризовался наличием частых припадков (2 в месяц и более), имелась склонность к серийному течению приступов (несколько в течение одного дня), статусам эпилептических припадков. Наблюдалось достаточно выраженное интеллектуальное снижение и изменения личности. Нарушалась социальная адаптация с невозможностью обучения и полноценной трудовой деятельности. Такой тип течения отмечен у 132 (25%) больных.
Анализируя социальные аспекты исследованных больных, можно констагировать, что несмотря на то, что теоретически, могут работать до 80% больных эпилепсией (Болдырев А.И., 1980), уровень занятости данной категории больных составляет лишь 37,6%. На основании этого можно говорить о большой группе "потенциально трудоспособных" нацистов. Эти данные свидетельствуют о неудовлетворительной социальной адаптации больных. Социальная дезадаптация характеризуется и другими обстоятельствами: семейное положение, микросоциальное окружение, взаимоотношения с родными и др.. Все это определяет необходимость комплексного подхода в решении медицинских и социальных вопросов при эпилепсии.
Проведенные исследования показали, что эпилепсия является заболеванием, которое характеризуется многообразием и полиморфизмом клинических проявлений, сложностью и неясностью многих сторон патогенеза, значительными трудностями, возникающими в ходе диагностики и необходимостью правильной и индивидуальной лечебной тактики. Неврологу поликлинического уровня зачастую не пол силу самостоятельно решить многие из этих вопросов. Все аспекты проблемы могут бьпь учтены только при регулярном наблюдении больного в специализированном консультативно-диагностическом противоэпилептическом центре.
Отечественный и зарубежный опыт показывает, что наиболее эффективно процесс лечения и реабилитации больных осуществляется в условиях эпилептологического центра определенной административной территории или населенного пункта. При этом сохраняется преемственность в терапии на всех возрастных этапах (детский-подростковый-взрослый). В полном объеме реализуется взаимодействие амбулаторной и стационарной служб, интегрируются усилия врачей различного профиля, оказывающих помощь больным с
эпилепсией: неврологов, психиатров, нейрохирургов, психологов и психотерапевтов, специалистов функциональной диагностики.
Раннее выявление и своевременное начат о лечения во многом определяют течение и прогноз заболевания, эффективность оказываемой медицинской помощи. В связи с этим диагностика должна осуществляться в максимально сжатые сроки и носить этапный характер Все больные эпилепсией в амбулаторных условиях общей лечебной сети должны быть учтены и обеспечены диспансерным наблюдением. Пациенты с благоприятным
течением болезни без выраженных изменений личности и слабоумия должны получать лечение у неврологов поликлиник. В случаях выявления в клинической картине психических расстройств невролог назначает консультацию психиатра для их своевременной коррекции.
Одной из основных функций эпилептологического центра должно быть формирование клинико-статистического регистра больных с эпилепсией. Клинико-статистический регистр позволит оптимизировать работу врача и всей системы организации помощи больным эпилепсией, облегчи г хранение, обработку данных, сокращая время поиска сведений Итогом должно явиться повышение качества работы эпилептологической службы.
В России не существует нормативных документов в отношении организации и планирования приема эпилептолога. Однако, многие вопросы могут быть решены на уровне управления здравоохранения города и области
Планируя количество необходимых ставок неврологов-эпилептологов, можно ориентироваться на данные, что в пределах 1 ставки врач в течение года может провести около 2000 консультаций. Каждый страдающий эпилепсией пациент в среднем посещает эпилептолога 2 раза в год. Дополнительно к больным эпилепсией 20% приема составляют пациенты с неэпилептическими пароксизмами
Как указывалось выше, федеральные нормативы нагрузки врача-эпилептолога не разработаны, и такая специальность пока не выделена в номенклатуре медицинских работников. В соответствии с опытом многолетней работы прием больного врачом-эпилептологом складывается из 30 минут, необходимых для консультации и 15 минут для анализа данных электроэнцефалографии и других дополнительных методов исследования. Обычно в стандартных ситуациях 45 минут достаточно для диагностики, составления программы лечения, беседы с пациентом и его родственниками. По инициативе лечебного учреждения может быть произведен хронометраж приема и выведены собственные нормативы нагрузок (от 45 до 60 минут) При оснащении кабинета эпилептолога электроэнцефалографом диагностический уровень может быть значительно повышен в связи с планированием программ ЭЭГ-исследования
Организация приема эпилептолога должна предусматривать присутствие в кабинете квалифицированной медицинской сестры, владеющей основами эпилептологии, умеющей работать с больными психоневрологического профиля и оказывать помощь при различных эпилептических припадках, обученной технике проведения ЭЭГ и основам работы с персональным компьютером.
Необходимо продумать обеспечение безопасности работы медицинского персонала. С учетом эмоциональных особенностей больных эпилепсией, их склонности к аффектиным вспышкам обоснована плановая организация приема с предварительной записью пациентов на определенное время и сокращением до минимума время ожидания приема врача и общения пациентов около кабинета.
Рациональное ведение медицинской документации должно проводиться при помощи оснащения персональным компьютером с наличием соответствующей программы для составления базы данных или регистра больных эпилепсией.
Квалифицированные консультации эпилептологов с уточнением диагноза эпилепсии и составлением лечебных программ не определяют в полной мере успех терапии. Несомненно, важным является доверие пациента к консультанту и его настрой на лечение. Не менее значимым будет контакт больного с неврологом или психиатром в муниципальном лечебном учреждении по месту жительства. Этим обстоятельством определяется необходимость направленной подготовки врачей-неврологов и психиатров но проблемам эпилептологии.
Международной противоэпилептической лигой (ILAL) в 1997 году предложены Общеевропейские стандарты помощи при эпилепсии (Черняк 3 В , 2001):
- врачебная помощь по месту жительства;
- специализированная консультативная помощь;
- скорая медицинская помощь;
- стационарная помощь; нейрохирургическая помощь;
- возможность проведения ЭЭГ;
- возможность проведения КТ, МРТ;
- возможность контроля содержания антиэпилептических препаратов в крови; доступность медико-психологической помощи, функционирование телефона доверия по проблемам эпилепсии;
- консультирование для больных эплепсией по вопросам планирования семьи;
- доступность информации по эпилепсии, организация школ для больных.
Следует отметить, что в настоящее время в Самарском регионе присутствуют все основные наиболее важные звенья системы помощи больным эпилепсией, включая мониторинг содержания анттиэпилептиков в плазме крови. При условии дополнительной организации таких звеньев, как медико-психологическая помощь и консультирование по вопросам планирования семьи организацию помощи больным эпилепсией в регионе можно будет считать соответствующей стандартам ILAE.
Проведенный анализ состояния помощи больным эпилепсией в г. Самаре и Самарской области показал, что далеко не все больные эпилепсией, эпилептическими синдромами и различными пароксизмальными состояниями находятся на диспансерном учете у специалиста. Особенно ото касается организации помощи в районах Самарской области. На начало 2003 года в Самарской области зарегистрировано 4342 больных эпилепсией, из них 387 впервые выявленных. В городе Самаре проживает 1854 больных эпилепсией, из них впервые заболевших в 2002 г. — 175 человек. Среди наблюдающихся больных основную массу составляют дети до 18 лет.
Был проведен анализ лечения больных эпилепсией 2003 году в пяти районах Самарской области (по данным анкетирования неврологов поликлинической службы). Так, в режиме монотерапии лечились 68,2% больных, терапию двумя противоэпилептическими препаратами получали 28,3%, тремя препаратами - 3,5% больных.
В последние годы в лечении эпилепсии и эпилептических синдромов широкое распространение получил препарат депакип (натрия вальпроат), особенно в детской практике. Среди его преимуществ следует отметить высокую эффективность, хорошую переносимость, универсальный механизм действия в отношении всех видов эпилептических припадков, а также наличие пролонгированной формы (депакин-хроно) и формы для парентерального введения. Наряду с депакином широко используются карбамазепины и современный противоэпилептический препарат ламиктал. Начал применяться топамакс. Вместе с тем, остается большой процент больных (32,8%), получающих антиэпилептики первых поколений: барбитураты, сукцинимиды, гидантоины и др. Особенно настораживает такое положение дел в детской практике. Следует подчеркнуть, что проблема снабжения больных жизненно необходимыми противоэпилептическими препаратами обострилась в условиях социально-экономического кризиса в стране и в регионе. Отсутствие же адекватного лечения приводит к увеличению случаев прогредиентного течения эпилепсии, учащению припадков и ургентных состояний (эпилептического статуса). Нерегулярность терапии способствует стойкой утрате трудоспособности, инвалидизации больных.
Анализ объема оказания больным эпилепсией стационарной медицинской помощи показал, что пациенты получали терапию в различных лечебно-профилактических учреждениях, не имеющих специализированных коек: в условиях неврологических отделений городских больниц, районных больниц, областной больницы.
Первичная госпитализация больных чаще всего была обусловлена развитием первого припадка в жизни и необходимостью в связи с этим тщательного клинического и инструментального обследования, уточнения диагноза и подбора адекватных дозировок наиболее показанных противоэпилептических препаратов. Особенно это касается пациентов детского возраста.
Показаниями для повторной госпитализации являлись обострения течения заболевания с учащением припадков или развитием эпилептического статуса, неэффективность проводимой противоэпилептической терапии, необходимость объективизации клинических проявлений болезни, повторного обследования и подбора терапии. У части больных с медикаментозно-резистентными формами осуществлялось хирургическое лечение.
Отсутствие специализированного стационара (или определенного числа профилированных коек) приводит к тому, что больные не получают адекватного лечения. Недостаточно четко осуществляется преемственность в рабою стационаров и амбулаторной службы. Больным часто производится необоснованная замена противоэпилептических препаратов как при поступлении в стационар (на те, которые имеются в наличии), так и после выписки из стационара для амбулаторного наблюдения.
Все это определяет необходимость разработки практических мероприятий по оптимизации и внедрению прогрессивных форм оказания эпилептологической помощи населению региона.
На протяжении 35 лет эпилепсия является одной из основных тем научной и практической деятельности кафедры неврологии к нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета. Начало этой работы и руководство ею на протяжении 22 лет связано и именем Лауреата Государственной премии РФ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Л.Н. Нестерова. Сотрудниками кафедры и клиники защищено 10 кандидатских и 4 докторских диссертации по проблеме эпилепсии, опубликовано около 250 научных работ, выпущено 4 сборника статей и 7 методических рекомендаций. Кафедра является одной из ведущих в стране по изучению различных аспектов эпилепсии. Разрабатываются теоретические и практические вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, медикаментозного и хирургическою лечения эпилепсии.
Вопросы хирургического лечения эпилепсии разрабатываются в Самарском регионе с 1968 года В клинике неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета используется стереотаксический метод в лечении различных клинических форм эпилепсии (Нестеров Л Н., Соловых Н Н., Повереннова И.Е., Алексеев Г Н и др). С 1976 г. по приказу Минздрава на базе клиники действует республиканский центр по стереотаксическому лечению эпилепсии и нейромоторных дискинезий, где получили необходимую помощь более 1000 больных из различных регионов бывшего СССР и Российской Федерации.
Стереотаксический метод в нейрохирургии эпилепсии представляет собой совокупность приемов, позволяющих с помощью специальных аппаратов с использованием методов рентгенологического и функционального контроля с большой точностью осуществлять введение электродов в заранее определенные глубинные структуры мозга для воздействия с диагностическими и лечебными целями. Стереотаксический метод обладает рядом преимуществ по сравнению с классическими нейрохирургическими вмешательствами при эпилепсии, направленными на экстирпацию эпилептического (эпилептогенного) очага, прежде всего, являясь малоинвазивным, органосберегающим, позволяющим осуществлять вмешательства при различных формах припадков, включая первично-генерализованные. В ходе стереотаксического вмешательства через имплантированные электроды возможно проведение диагностических электрофизиологических исследований: стереотаксической глубинной электроэнцефалографии, включающей электроэнцефалографию,
электрокортикографию и электросубкортикографию, а также электрической стимуляции глубинных структур мозга с изучением возникающих клинических и электрографических феноменов Основными видами стереотаксических операций являются стереотаксическая таламотомия с деструкцией вентролатерального комплекса ядер зрительного бугра (при первично-генерализованных формах эпилептических припадков), амигдалогиппокампотомия (при височной эпилепсии с локализацией эпилептических очагов в медиобазалышх структурах височной доли), комиссурофорникотомия при парциальных видах припадков, а также другие вмешательства на подкорковых и мозжечковых структурах в комбинированных хирургических вмешательствах при эпилепсии. Показаниями к хирургическому лечению эпилепсии являются:
отсутствие эффекта от адекватной медикаментозной терапии на протяжении года и более, - частота приступов более двух в месяц;
- угроза возникновения интеллектуально-мнестических и личностных нарушений при медикаментозно-резистентной форме заболевания.
Регулярное наблюдение и лечение больного в противоэпилентическом центре позволяет своевременнно ставить вопрос о необходимости хирургического лечения и направлять больного в нейрохирургическое отделение для оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде пациенты продолжают регулярное наблюдение в Центре и прием медикаментов.
Сотрудники кафедры постоянно и регулярно оказывают консультативную помощь больным эпилепсией города и области. Это амбулаторные приемы 1-2 раза в неделю, на которые больных направляют неврологи поликлиник города и областные специалисты, консультирование больных эпилепсией в неврологических отделениях областной больницы им. Калинина и в других стационарах города и области. Регулярно в клинике наблюдаются около 500 больных эпилепсией, посещая амбулаторные приемы с частотой от 1 до 4 раз в год.
Ежегодно на базе кафедры проходят циклы усовершенствования 80-100 врачей -взрослых и детских неврологов Самары и области. В расписание циклов обязательно включаются занятия по эпилепсии и электроэнцефалографии, которые проводят ведущие специалисты по этой проблеме. Все эти обстоятельства, несомненно, способствуют оптимизации вопросов специализированной помощи больным эпилепсией. Но кафедральный амбулаторный прием не в состоянии обеспечить необходимую помощь всем нуждающимся больным, проводить работу по изучению эпидемиологии эпилепсии в Самарской области, выявлять впервые заболевших и др. Эти вопросы являются задачами специализированного противоэпилептического центра.
С 1 апреля 2002 г. на базе Самарской областной клинической больницы функционирует областной противоэпилептический центр. Основными лечебно-диагностическими задачами центра являются:
- оказание высококвалифицированной консультативно-диагностической помощи с применением высокоэффективных медицинских технологий путем проведения комплексного обследования и лечения больных эпилепсией и эпилептическими синдромами, а также динамического наблюдения за данным контингентом больных и осуществления медико-социальных и реабилитационных мероприятий;
- разработка и внедрение динамических алгоритмов для больных эпилепсией с целью получения в минимальные сроки полной и достоверной информации при консультативном приеме;
- осуществление диспансерного наблюдения за больными эпилепсией и эпилептическими синдромами с целью адекватного контроля за эффективностью лечения и своевременного выявления возможных осложнений и психических расстройств;
- обследование и в случае необходимости подбор противоэпилептических препаратов больным с пароксизмальными состояниями;
- анализ эффективности реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения за больными эпилепсией;
- оказание консультативной и методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям;
- широкая интеграция и комплексный подход к различным видам диагностических исследовании с использованием преимуществ многопрофильной больницы для получения полной и достоверной диагностической информации в максимально сжатые сроки;
- создание компьютерной базы данных, включая информацию по применению лекарственных препаратов, с целью их рационального использования;
- дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических пароксизмов; определение тактики при медикаментозно-резистентных формах эпилепсии, определение показаний к хирургическому лечению, направление больных на оперативное вмешательство;
- разработка и внедрение наиболее прогрессивных протоколов обследования и лечения больных с эпилепсией и эпилептическими синдромами.
Кроме лечебно-диагностических аспектов в задачи деятельности ПЭЦ входят научно-методические и организационные задачи:
- научно-методическое и организационное руководство специализированной противоэпилептической службой;
- научные исследования по проблеме эпилепсии;
- внедрение достижений науки, техники и передового опыта в практику;
- совершенствование организации лечебно-диагностического процесса по соответствующему профилю в медицинских учреждениях города и области.
Кроме того, в задачи деятельности центра входит:
- эпидемиологические исследования по заболеваемости эпилепсией в регионе;
- просветительная работа среди больных эпилепсией и их родственников, а также среди населения в доступной форме, проведение занятий школы по эпилепсии;
- создание условий для повышения качества жизни больных эпилепсией.
Финансирование расходов на содержание ПЭЦ находится в пределах средств на.
обязательное медицинское страхование. Прием в ПЭЦ осуществляется по направлениям неврологов поликлиник, психиатров ПНД, а также врачей общей практики и других специалистов. Кроме того, больные могут обратиться в ПЭЦ самостоятельно. Ведется прием и иногородних больных. На каждого пациента заводится амбулаторная карта, а сведения заносятся в компьютерную базу данных.
Прием в центре ведется детским и взрослым неврологом. Дети принимаются ежедневно в детской поликлинике ОКБ и при необходимости госпитализируются в детские неврологическое или нейрохирургическое отделения. Прием ведет невролог, прошедший специализацию по детской эпилептологии. Составляется регистр детей, больных эпилепсией. Во взрослой поликлинике ОКБ выделен специальный кабинет для работы ПЭЦ. Прием ведется 3 раза в неделю ассистентами кафедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета, занимающимися проблемами .эпилептологии, прошедшими обучение в ведущих эпилептологических центрах страны. Вместе с врачом в центре работает медицинская сестра, имеющая опыт работы с больными неврологического профиля. Кабинет оснащен персональным компьютером со специальной программой «Эпилепсия», разработанной на кафедре детской неврологии Российского государственного медицинского университета, позволяющей осуществлять систематизацию данных и проводить эпидемиологические исследования.
В ПЭЦ имеется собственный электроэнцефалограф. Это обстоятельство весьма важно, так как эпилептолог при необходимости может сам составить необходимую программу электроэнцефалографического исследования и осуществить ее. Кроме того, используется современная электроэнцефалографическая аппаратура отделений функциональной диагностики (взрослого и детского) ОКБ им. М.И. Калинина.
Методы нейровизувлизации, в частности, компьютерная и особенно магнитно-резонансная томография, являются необходимыми условиями обследования больных эпилепсией и эпилептическими синдромами (ILAE Commission Report., 1989). Поэтому каждый больной хотя бы однажды должен пройти необходимое исследование. Специалисты центра обращают внимание на это обстоятельство и рекомендуют больным, и особенно пациентам с впервые в жизни возникшими эпилептическими припадками, пройти КТ или МРТ головного мозга. Учитывая трудности, возникающие в процессе дифференциальной
диагностики пароксизмальных состоянии, эпилептолог придерживается основного алгоритма диагностического поиска (рис. 1).
В процессе диагностики решается вопрос об эпилептической или неэпилептической природе пароксизмальных состояний, уточняется характер припадков и клиническая форма эпилепсии, назначается адекватная терапия. В зависимости от эффективности лечения строится тактика по отношению к пациенту.
Изучение вопросов эпидемиологии эпилепсии важно, прежде всего, для организации здравоохранения. Информация о количестве больных и распределении их по регионам
позволяет более адекватно составлять Государственную программу по обеспечению населения противоэпилептическими препаратами.
Проанализированы результаты работы Самарского областного противоэпилептического центра с апреля 2002 г. по январь 2004 г. В детском отделении Центра принято 1043 больных в возрасте от 1 месяца до 18 лет с эпилепсией и эпилептическими синдромами, из них 435 (42%) девочек и 608 (58%) мальчиков. Среди обратившихся детей 35% имели инвалидность Наибольшая обращаемость отмечена у детей в возрасте 11-16 лет, как это видно на рис.
Рис. 2. Количество обратившихся детей (по вертикали) в зависимости от возраста (по горизонтали)
В клинической картине преобладали парциальные виды припадков (56%) над первично-генерализованными (25%) Фебрильный судорожный синдром отмечен у 6,5% обратившихся, единичный припадок зарегистрирован у 8,7% детей Остальные случаи отнесены к неуточненным и редким формам (юношеская миоклопическая эпилепсия Янца, синдром Леннокса-Гасто, синдром Веста, синдром Расмуссена, эпилепсия Кожевникова и
По данным Департамента здравоохранения при Администрации Самарской области за 1999-2001 гг., при снижении численности детского населения на 50000 сохранялась относительная стабильность числа больных с эпилепсией 1700-1800, или 3,5 на 1000 детей Детей-инвалидов с эпилепсией было 521. Эпилептические синдромы при различных органических заболеваниях головного мозга регистрируются вдвое чаще
При анализе обращаемости детей из различных районов области отмечена зависимость ее от численности населения и активности направления из ЛПУ района Наименьшая обращаемость была из Ставропольского, Большечерниговского, Шигонского, Шенталинского, Богатовского, Елховского, Красноармейского, Большеглушицкого районов.
что, вероятнее всего, объясняется взаимосвязью материальных фондов и количеством направлений, а также значительной удаленностью ряда районов от областного центра.
Во взрослом отделении Центра проконсультировано 870 больных из них 794 амбулаторно и 76 осмотрено в стационаре. Распределение больных по Полу и по возрасту представлено п табл. 2.
Распределение осмотренных больных по полу и возрасту.
Возраст в годах Количество больных Всего
До 15 14 1.6 11 1,3 25 2,9
16-18 68 7,7 61 7,0 129 14,7
19-29 207 23,8 210 24,2 417 48,0-
30-39 66 7,6 75 8,6 141 16,2
40-49 53 6,1 46 5,3 99 11,4
50-59 20 2,3 17 2,0 37 4,3
60-69 и более 12 1,4 10 1,1 22 2,5 "
Итого 440 50,5 430 49,5 ' 870 100,0 •
Больные с неэпилептическими пароксизмами составили 9,4% от всех проконсультированных эпилептологом. Наиболее часто встречались неэпилептические парасомнии и вегетативно-сосудистые пароксизмы, диагностировались также функциональные пароксизмы, кардиальные синкопы.
Число пациентов с впервые в жизни возникшими эпилептическими припадками составило 57 человек (6,6%). Эти пациенты требовали тщательного дообследования в плане исключения органической патологии мозга. Антиконвульсантная терапия этой группе обратившихся, как правило, назначалась сразу. У 84% исследованных были с эпилепсией, из них парциальные припадки отмечались у 54,3%, первично-генерализованные формы - у 45,7%. Симптоматическая и криптогенная эпилепсия зарегистрирована в 66,7% наблюдений, идиопатическая - в 33,3%.
Одним из важных направлений работы центра является также оказание информационной помощи больным эпилепсией. Работа созданной в центре школы для
больных эпилепсией и родителей больных детей показала актуальность семейной и социальной адаптации наших пациентов.
Во время проведения бесед в рамках школы пациенты получают исчерпывающую информацию по всем аспектам реабилитации, затрагиваются вопросы профессиональной ориентации и трудовой адаптации, планирования семьи. Ежегодно в рамках школы проводятся два цикла, на которые заранее приглашаются группы пациентов и их родственников. Занятия проводятся один раз в месяц и включают следующие аспекты:
1. Как жить с эпилепсией? (Вопросы режима дня, питания, образа жизни больных).
2. Ваш ребенок болен эпилепсией. Чго должны знать роди юли больных детей о заболевании и особенностях проведения терапии.
3. Основные проявления эпилептической болезни и первая помощь во время приступов.
4. Профориентация и трудоустройство больных эпилепсией.
5. Современные представления о заболевании, особенностях терапии и прогнозе при эпилепсии.
6.Семейные проблемы при эпилепсии.
В Центре есть возможность обеспечения больных методической литературой, которая поступает из Москвы, Санкт-Петербурга и других городов, а также издается в Самарском областном противоэпилептическом центре.
Таким образом, за время работы Центра проконсультировано и взято на диспансерный учет более 1900 больных эпилепсией и эпилептическими синдромами, начата работа по составлению регистра больных, на стационарное обследование направлено 77 больных, на хирургическое лечение - 5 больных, проведено два цикла занятий в Школе для больных эпилепсией и их родственников.
Опыт работы и анализ деятельности Самарского Областного противоэпилептического центра показал, что его создание было необходимым, и его функционирование подняло качество оказания помощи больным эпилепсией на более высокий уровень. В перспективе развития» центра значится оказание медико-психологической помощи, консультаций по вопросам планирования семьи с привлечением специалистов генетического кабинета и акушерско-гинекологической службы, активное сотрудничество с врачами других специальностей для повышения эффективности борьбы с этим недугом и улучшения качества жизни больных.
1. Эпилепсию характеризует многообразие и полиморфизм клинических проявлений, сложность и неясность многих сторон патогенеза, значительные трудности диагностики и необходимость правильной и индивидуальной лечебной тактики. Неврологу поликлинического уровня зачастую не под силу самостоятельно решить многие из этих вопросов. Все аспекты проблемы могут быть учтены только при регулярном наблюдении больного в специализированном консультативно-диагностическом противоэпилептическом центре.
2. Региональный противоэпилептический центр должен создаваться на базе крупной многопрофильной больницы (областной больницы), что позволяет использовать для оказания специализированной помощи высококвалифицированные кадры врачей стационара, а также более широкий спектр современного диагностического оборудования. Организация консультативно-диагностического противоэпилептического центра именно при таком стационаре приводит к рациональному, то есть, в полном объеме, использованию находящейся в нем дорогостоящей лечебно-диагностической аппаратуры.
3. Областной противоэпилептический центр решает вопросы диагностики эпилептических и неэпилептических пароксизмальных состояний у впервые заболевших больных, проводит учет и эпидемиологические исследования этого заболевания в регионе путем создания регистра больных, осуществляет диспансерное наблюдение и коррекцию терапии в течение заболевания у больных эпилепсией, при необходимости производится госпитализация больных в специализированное неврологическое отделение, решение вопроса о хирургическом лечении, направление больного к психиатру. Создание регистра и разработка эпидемиологических аспектов необходимы для расчета потребности лекарственного обеспечения больных эпилепсией.
4. Научно-методическое руководство деятельностью областного противоэпилептического центра должно осуществляться кафедрой неврологии медицинского ВУЗа, занимающейся проблемами эпилепсии в различных аспектах. Совместно с кафедрой специалисты центра проводят научную, организационную и учебно-методическую работу по эпилептологической подготовке неврологических кадров в регионе, осуществляют просветительную деятельность в рамках школы для больных эпилепсией и их родственников
5. Областной противоэпилептический центр является современной* высокоэффективной формой организации специализированной помощи больным
эпилепсией. Деятельность противоэпилептического центра в конечном счете способствует повышению качества жизни больных эпилепсией.
6. Предложенная модель областного противоэпилептического центра, созданного на функциональной основе на базе крупного многопрофильного медицинского учреждения -областной клинической больницы - совместно с кафедрой неврологии и нейрохирургии медицинского университета,. осуществляющего организационно-методическую деятельность и оказывающего комплексную медицинскую помощь больным эпилепсией, может быть рекомендована для внедрения в других регионах с учетом их местных особенностей.
1. Для повышения качества эпилептологической помощи в регионе целесообразно создание областного противоэпилептического центра на базе многопрофильной областной клинической больницы совместно с кафедрой неврологии и нейрохирургии медицинского ВУЗа. В таком случае в наиболее полном объеме реализуется взаимодействие амбулаторной и стационарной служб, интегрируются усилия врачей различного профиля, оказывающих помощь больным с эпилепсией: неврологов, психиатров, нейрохирургов, психологов и психотерапевтов, специалистов функциональной диагностики.
2. Раннее выявление и своевременное начало лечения во многом определяют течение и прогноз заболевания, эффективность оказываемой медицинской помощи. В связи с этим диагностика эпилепсии и эпилептических синдромов должна осуществляться в максимально сжатые сроки и носить этапный характер. Все больные эпилепсией в амбулаторных условиях общей лечебной сети должны быть учтены и обеспечены диспансерным наблюдением. Пациенты с благоприятным течением болезни без выраженных изменений личности и слабоумия должны получать лечение у неврологов поликлиник. Вслучаях выявления в клинической картине психических расстройств невролог назначает консультацию психиатра для их своевременной коррекции.
3. Одной из важнейших задач противоэпилептического центра должно быть формирование, клинико-статистического регистра больных эпилепсией. Клинико-статистический регистр позволит оптимизировать работу врача и всей системы
организации помощи больным эпилепсией, облегчит хранение, обработку данных, сокращая время поиска сведений. Кроме того, данные регистра необходимы для расчетов медикаментозного обеспечения больных эпилепсией и эпилептическими синдромами.
4. В рамках деятельности областного противоэпилептического центра целесообразно проведение регулярных занятий Школы для больных эпилепсией и их родственников, рассматривающей основные аспекты проблемы «Как жить с эпилепсией». Конечной целью деятельности областного противоэпилептического центра должно быть повышение качества жизни больных эпилепсией.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Повереннова Б.Б. Медицинские и социальные аспекты эпилепсии на современном этапе. /И.Е. Повереннова, В.А. Калинин, А.В. Якунина, В.В. Повереннова НУ областная конференция неврологов и нейрохирургов Самарской области. Самара, 2001. С. 70-72.
2. Повереннова В.В. Современные задачи совершенствования помощи больным эпилепсией. /И.Е. Повереннова, Л.Б. Темина, В.А. Калинин, А.В. Якунина, В.В. Повереннова //Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии. Н. Новгород, 2002. С. 115-116.
3. Повереннова В.В. Организация противоэпилептической службы в Самарской области. /И.Е. Повереннова, В.А. Калинин, А.В. Якунина, В.В. Повереннова //Вопросы реабилитации в неврологии. Мат. конф. Тольятти, 2002. С. 18-22.
4. Повереннова В.В. Противоэпилептическая служба в современных условиях /И.Е. Повереннова, В.А. Калинин, А.В. Якунина, В.В. Повереннова //В кн. Мат. юбил. науч.-пр. конф., посв. 125-летию дорожной б-цы. Самара, 2002. С. 47-49.
5. Повереннова В.В. Проблемы реабилитации в неврологии. /В.В. Поверешюва, И.В. Шешунов //Мат. У Межобл. Конф. неврол. Оренб. и Самар. обл. Оренбург, 2003. С. 160-162.
6. Повереннова В.В. Организация специализированной помощи больным эпилепсией. //Сб. науч. работ У1 обл. конф. неврол.и н/хир. Самара, 2003. С. 66-70.
7. Повереннова В.В. Организация консультативно-диагностического противоэпилептического центра как направление совершенствования специализированной помощи населению. /И.Е. Повереннова, В.В. Повереннова, А.В. Якунина, В.А. Калинин, Л.Б. Темина, И.С. Кордонская // Методические рекомендации. Самара, 2004. 27 с.
Подписано в печать 9.02.2004 г. Заказ № 3473 . Тираж 120 экз. Объем 1,5 п.л. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная.
Отпечатано в ООО НПФ «РАКС». г.Самара, ул. Молодогвардейская, 194. Тел. 421-421