ПЛИСОВ ИГОРЬ ЛЕОНИДОВИЧ СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРАЛИТИЧЕСКИМ (ПАРЕТИЧЕСКИМ) КОСОГЛАЗИЕМ

1 1 На правах рукописи ПЛИСОВ ИГОРЬ ЛЕОНИДОВИЧ СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРАЛИТИЧЕСКИМ (ПАРЕТИЧЕСКИМ) КОСОГЛАЗИЕМ глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2014

2 2 Работа выполнена в Новосибирском филиале ФГБУ «Межотраслевой научнотехнический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант: Официальные оппоненты: Черных Валерий Вячеславович доктор медицинских наук, профессор, директор Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России Сидоренко Евгений Иванович член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Шелудченко Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением морфофункциональной диагностики ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН Попова Наталья Александровна доктор медицинских наук, заведующая отделением офтальмологии ООО «АВА-ПЕТЕР» многопрофильная клиника «Скандинавия» Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минздрава России Защита состоится «30» июня 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета по защите докторских диссертаций Д при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: , г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А. С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Автореферат разослан 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Мушкова Ирина Альфредовна

3 СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ БТА Ботулотоксин-А; ЕД единица действия; ИА ипсилатеральный антагонист; КС контралатеральный синергист; КТ компьютерная томография; МСКТ многосрезовая компьютерная томография; МРТ магниторезонансная томография; ОЗСД ортотропическая зона, свободная от диплопии; ОПВ ортотропическая позиция взора; пр. дптр призменная диоптрия; ППД порог преодоления диплопии; ФП ЭОМ функциональная полноценность экстраокулярных мышц; ФСП функциональная скотома подавления; ХД хемоденервация; ХД ИА хемоденервация ипсилатерального антагониста; ХД ИА КС хемоденервация ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста; ХД КС хемоденервация контралатерального синергиста; ЧМН черепно-мозговые нервы; ЭМГ электромиография; ЭОМ экстраокулярные мышцы; ЭПФ эластичная призма Френеля. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Известно, что врожденное паралитическое косоглазие приводит к выраженному недоразвитию монокулярных и бинокулярных зрительных функций, влияющему на психическое и физическое состояние ребенка. В случаях приоб-

4 4 ретенного происхождения возникает стойкое снижение этих функций, что создает зрительный и физический дискомфорт, снижает качество социальной и профессиональной составляющих жизни пациентов. Паралитическое косоглазие является полиэтиологичным заболеванием. Поэтому лечение пациентов на начальных этапах патологического процесса проводят специалисты разных медицинских профилей. По мнению представителей ряда страбизмологических школ основным методом лечения паралитического косоглазия является хирургическая коррекция, которая проводится не ранее чем через 6 месяцев с момента возникновения проблемы, а в случаях положительной динамики и в более поздние сроки. Объем хирургии и успех последующего достижения содружественности работы глазодвигательной системы зависит от величины остаточного угла косоглазия и восстановленной способности совершать движения глазом в сторону действия пораженной экстраокулярной мышцы. Неоднозначным является вероятность спонтанного восстановления глазодвигательных функций. У ряда авторов эти данные диаметрально противоположные (Хведелидзе Т.З., Алкаева Н.А., Губкина Г.Л., 2011, Metz H.S., Mazow M., 1988, Mudgil A.V., Repka M.X., 1999). Возможна отрицательная динамика заболевания (Foster R.S., 1999). Для достижения максимального восстановления нарушенных параличом или парезом функций глазодвигательной системы необходимо создать условия для оптимальной работы экстраокулярных мышц, в которых, в результате возникновения паралича или пареза их эфферентного аппарата, возникают не только функциональные нарушения, но и морфологические и анатомические изменения (Noorden G.K. von, Campos E.C., 2002, Scott A.B., 1994). Эти факторы со временем приводят к возникновению контрактур в антагонистах пораженных экстраокулярных мышц, что, в свою очередь, увеличивает их вторичную гипофункцию (Özkan S.B., 2006). К сожалению, не существует эффективной системы до хирургических лечебных мероприятий, направленных на устранение диплопии и вынужденного

5 5 компенсаторного поворота головы, в котором двоение компенсируется. Основной рекомендацией является полная или сегментарная окклюзия. Детям назначается окклюзия здорового глаза для предотвращения развития амблиопии, взрослым пациентам окклюзия паретичного глаза для устранения диплопии (Noorden G.K. von., 1996). Несмотря на широкое успешное применение призматической коррекции при лечении содружественных форм косоглазия мнение об эффективности и целесообразности этого метода устранения двоения при паралитическом косоглазии остается неоднозначным (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Розенблюм Ю.З., Фридман С.Я., 1973, 1983). Считается, что призматическая коррекция является наиболее эффективной лишь при небольших девиациях (Noorden G.K. von., 1996). Не нашла должного применения идея использовать набор из призм с разной величиной. И даже революционное создание эластичных призм Френеля для устранения диплопии при больших углах девиации не позволило эффективно и повсеместно использовать этот метод как лечебный в паралитической страбизмологии (Петренко А.Е., Розенблюм Ю.З., Капранова А.С., Западинский Б.И., 1997, Jampolsky A., 1971). Ортоптическое лечение с различной степенью разделения полей зрения, являясь одним из основных предоперационных методов совершенствования функций бинокулярного зрения у пациентов с содружественным косоглазием, к сожалению, не внедрено в систему реабилитации пациентов с паралитическим косоглазием (Поспелов В.И., 1996, Розенблюм Ю. З., Кащенко Т. П., 1988). В литературе имеют место лишь одиночные упоминания об ортоптическом лечении пациентов с этим видом несодружественного косоглазия (Agrafojo D.F., Enrile P.M., Fabré J.P., 2006, Lyle T.K., 1941). Благодаря работам Scott A.B. создана эффективная методика прогнозируемой хемоденервации ипсилатеральных антагонистов парализованных (паретичных) экстраокулярных мышц путем введения в них препаратов Ботулотоксина-А (Scott A.B., 1973). Этот метод позволяет создать относительный баланс в глазодвигательной системе и повысить эффективность периода реабилитации.

6 6 Традиционный трансконъюнктивальный способ введения препаратов под контролем электромиографа, используемый большинством офтальмологов, неприемлем при лечении пациентов детского возраста и сохраняет риск возникновения осложнений (Gómez de Liaño R., 2000, Scott A.B., Kraft S.P., 1985). Несмотря на более чем тридцатилетнюю практику применения Ботулотоксина-А при лечении косоглазия, его эффективность и целесообразность ставится некоторыми авторами под сомнение (Holmes J.M., Beck R.W., Kip K.E., 2001). Таким образом, очевидно, что перед хирургическим этапом лечения большинство пациентов имеет не реализованный потенциал восстановления функций пораженных экстраокулярных мышц, а часть из них приобретает вторичные изменения в глазодвигательной системе, что существенно снижает прогноз выздоровления. Неоспоримо, что предложен целый ряд эффективных методов хирургического лечения паралитического косоглазия (Аветисов Э.С, Алазме А., Кащенко Т.П., Смольянинова И.Л., Мац К.А., Лохтина Н.И., 1994, 1996, Аветисов Э. С., Овашвили Н. Л., 1981, Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Чернышева С.Г., Капранова А.С., 1999, Азнаурян И.Э., Баласанян В.О., 2009, Анциферова Н.Г., Пузыревский К.Г., 2009, Жукова О.В., 2010, 2012, Канюков В.Н., Чеснокова Е.Ф., 2010, Катаев М.Г., Кащенко Т.П., Еолчиян С.А., Шарипова С.К., 2003, Кащенко Т.П., Коробкова Г.В., Павленко В.В., 2013, Попова Н.А., Сорокина В.В., Горкин А.Е., Югай С.Г., Овчинникова Г.Н., 2012, Поспелов В.И., 2010, Пузыревский К.Г., 2007, Чернышева С.Г., 2011). Предложены определенные схемы лечения пациентов при различных видах паралитического косоглазия (Knapp P., Moore S., 1976, Noorden G.K. von, Campos E.C., 2002, Wright K.W., Spiegel P.H., 2003). Однако при выборе тактики хирургии паралитического косоглазия среди страбизмологов имеет место ряд разногласий. Четко не определены показания для выполнения латеральной транспозиции прямых мышц вертикального действия (Rosenbaum A.L., Kushner B.J., Kirschen D., 1989, Blody F.C., Mackensen G., Neubauer H., 1991, Özkan S.B., 2010). Поставлена под сомнение целесообразность проведения транспозиционной техники с учетом риска возникновения

7 7 осложнений после ее выполнения и одинаковом хирургическом эффекте с резекцией латеральной прямой мышцы (Rosenbaum A.L., 2004). Остается открытым вопрос об эффективности сочетания транспозиционной хирургии с ослаблением ипсилатеральной внутренней прямой или проведении только монохирургии, что требует выполнения больших по объему рецессий внутренних прямых мышц и приводит к возникновению вторичного ограничения приведения глаза (Özkan S.B., 2006). Таким образом, несмотря на определенный достигнутый успех в паралитической страбизмологии, остается высоко актуальным создание комплексной системы лечения пациентов на всех этапах развития заболевания для достижения максимальных функциональных и косметических результатов. Это и послужило поводом для проведения данного исследования. В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение в клиническую практику системы комплексного лечения паралитического (паретического) косоглазия, включающей функциональные, оптические, хемоденервационные и хирургические методы лечения, и основанной на комбинированном и последовательном их применении. Задачи исследования 1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику подбора и назначения призматической коррекции на различных этапах лечения паралитического косоглазия с целью уменьшения или устранения первичной и/или вторичной девиации, устранения двоения, расширения поля взора, свободного от диплопии и повышения эффективности восстановления функций парализованных (паретичных) экстраокулярных мышц. 2. Создать эффективную методику ортопто-диплоптического лечения для повышения качества восстановления функций глазодвигательной системы и бинокулярного зрения, развития фузионных резервов и расширения зоны одиночного видения.

8 8 3. Усовершенствовать методику и тактику хемоденервации экстраокулярных мышц, которыми являются ипсилатеральные антагонисты и контралатеральные синергисты пораженной мышцы, для повышения эффективности ее функционального восстановления на различных этапах развития пареза (паралича), максимального устранения дисбаланса в глазодвигательной системе и уменьшения объема последующего хирургического лечения. 4. Разработать технологию хирургической коррекции паралитического косоглазия в зависимости от величины первичной и вторичной девиации и восстановленного после предоперационного комплексного лечения функционального состояния пораженных глазодвигательных мышц. 5. Провести сравнительную оценку косметических и функциональных результатов лечения паралитического косоглазия при использовании стандартной методики и предложенных методов лечения. 6. На основе полученных данных разработать комплексную систему лечения паралитического и паретического косоглазия для внедрения в офтальмологическую практику. Научная новизна исследования 1. Впервые предложен комплекс предоперационного лечения паралитического косоглазия, включающий призматическую коррекцию, позиционные тренировки, ортоптическое лечение лечения на синоптофоре и хемоденервацию экстраокулярных мышц. 2. Впервые предложена методика динамической призматической коррекции диплопии в каждый период развития заболевания и в зависимости от этапа лечебно-реабилитационного процесса и клинически обоснована ее эффективность. 3. Разработаны новые принципы ортоптического лечения пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием. При этом был предложен и внедрен в клиническую практику ряд новых терминов: «ортотропическая позиция взора» и «ортотропическая зона, свободная от диплопии».

9 9 4. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые методики хемоденервации: трансконъюнктивальное введение препаратов на основе Ботулотоксина-А в мышечную сумку для создания дозированного хемоденервационного эффекта; методика создания индуцированной офтальмоплегии, путем ретробульбарного введения препаратов Ботулотоксина-А при паралитическом (паретическом) косоглазии, сочетанным с вертикальным или смешанным нистагмом. 5. Впервые положительно оценена эффективность комбинированного ослабления функций мышцы-антагониста парализованной мышцы при выполнении ослабляющей операции и интраоперационной хеморецессии. 6. Предложен алгоритм определения тактики и выбора метода хирургического лечения пациентов с паралитическим косоглазием, основанный на функциональном состоянии глазодвигательной системы, достигнутом в результате проведения дохирургических методов лечения. 7. На основе полученных данных впервые предложена комплексная система лечения паралитического (паретического) косоглазия, включающего призматическую коррекцию, ортопто-диплоптическое лечение, хемоденервацию экстраокулярных мышц и методы хирургического лечения. Практическая значимость 1. Разработанная комплексная методика позволяет создать оптимальные условия для более полного восстановления утраченных функций пораженных глазодвигательных мышц на любом этапе развития заболевания. В 48% случаев достигается состояние выздоровления без хирургической коррекции. У 52% пациентов улучшение функций пораженных экстраокулярных мышц, достигнутое в результате проведения лечения по предложенной методике, позволяет уменьшить объем последующего оперативного лечения. 2. Внедренные методики функционального лечения: призматическая коррекция, ортоптика на синоптофоре и позиционные тренировки, позволяют повысить качество реабилитации на дохирургическом этапе, между этапами проведения операций и после хирургического лечения. У 85% пациентов призма-

10 10 тическая коррекция позволяет устранить двоение, у 15% уменьшить, а у 24% призматическая коррекция и позиционные тренировки позволяют достичь функционального выздоровления без последующего проведения хемоденервации или хирургического лечения. После проведения лечения на синоптофоре в качестве первичного метода лечения состояние функционального выздоровления достигается в 100% случаев. 3. Применение новых разработанных методов хемоденервации позволяет расширить показания для проведения этого микроинвазивного вида лечения пациентам с паралитическим (паретическим) косоглазием. Определены наиболее эффективные рекомендуемые дозировки препаратов Ботулотоксина-А: Ботокс и Лантокс, позволяющие после проведения хемоденервации мышцыипсилатерального антагониста обеспечить выздоровление у 74% пациентов, а при комбинированной хемоденервации ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста у 43% пациентов. 4. Тактика и методы хирургической коррекции паралитического косоглазия, внедренные в клиническую практику, позволяют добиться максимальных результатов при проведении минимальных физиологических объемов оперативного вмешательства на экстраокулярных мышцах: в 88% случаев достигнуто состояние функционального выздоровления, у 12% пациентов получен хороший косметический эффект. 5. Предложенная система лечебно-реабилитационных мероприятий больных с паралитическим косоглазием может быть применена в офтальмологическом лечебном учреждении, имеющим амбулаторное и стационарное (хирургическое) подразделения. Положения, выносимые на защиту 1. Создана эффективная система преемственного лечения пациентов с паралитическим косоглазием, состоящая из комплекса функциональных методов лечения и алгоритма хирургической коррекции. Комплекс функциональных методов лечения, включающий призматическую коррекцию, позиционные тренировки, ортоптическое лечение на синоп-

11 11 тофоре и хемоденервацию экстраокулярных мышц, позволяет более эффективно восстановить утраченные в результате паралича или пареза глазодвигательные функции на дохирургическом этапе, уменьшить объем хирургического лечения при его необходимости и может применяться в качестве реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Хирургический этап лечения должен быть основан на принципах устранения дисбаланса в прямой позиции взора, максимального расширения горизонтального поля взора и взора вниз, выбора оптимальной комбинации экстраокулярных мышц, на которых должно быть выполнено хирургическое вмешательство и определения методики, ослабляющей или усиливающей действие мышц. 2. Динамическая призматическая коррекция паралитического (паретического) косоглазия с помощью эластичных призм Френеля позволяет устранить (или уменьшить) двоение, избавить пациента от необходимости окклюзии или компенсаторного вынужденного поворота головы и, таким образом, устранить вероятность возникновения вторичных функциональных нарушений в глазодвигательной системе. 3. Выполнение позиционных тренировок у взрослых пациентов и детей вербального возраста позволяет расширить поле одиночного видения и повысить эффективность устранения постпаретического дисбаланса в глазодвигательной системе на любом этапе лечебного процесса. 4. Проведение ортоптического лечения в условиях механического разделения полей зрения (на синоптофоре) по предложенной методике позволяет улучшить функции глазодвигательной системы и бинокулярного зрения, способствует развитию фузионных резервов и расширению зоны одиночного видения. 5. Хемоденервация ипсилатерального антагониста и (или) контралатерального синергиста паретичной экстраокулярной мышцы является эффективной методикой лечения при паралитическом косоглазии в острый, подострый и хронический периоды развития заболевания. Проведение хемоденервации в

12 12 хронический период является ценным диагностическим методом для определения преимущественного поражения агониста или/и контрактуры антагониста и выбора оптимального объема хирургического лечения. 6. Комбинированное выполнение ослабляющей операции на антагонисте пораженной мышцы в сочетании с его хеморецессией позволяет избежать большого объема хирургического вмешательства, нарушающего физиологические функции глазодвигательных мышц для достижения максимального эффекта. Внедрение в практику Разработанная комплексная система диагностики и лечения пациентов с паралитическим и паретическим косоглазием внедрена в клиническую практику Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Калужского и Иркутского филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Основные положения и выводы диссертации включены в программу цикла тематического усовершенствования врачей по теме «Современная страбизмология: тактика и методы хирургического лечения косоглазия, применение ботулотоксина типа А в офтальмологии» Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова». Апробация работы Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на IIой конференции «Офтальмология стран Причерноморья» «Краснодар, 2006); Региональной конференции офтальмологов (Новосибирск, 2007); 31-ой конференции Европейской Страбизмологической Ассоциации (Миконос, Греция, 2007); Международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007); Конференции, посвященной 80-летию НГИУВА и кафедры офтальмологии «Современные проблемы диагностики и лечения заболевания глаз» «Новокузнецк, 2007»; Круглом столе «Актуальные вопросы современной страбизмологии и рефракционные нарушения у детей» (Новосибирск, 2008); Конференции с международным участием «Российский общена-

13 13 циональный офтальмологический форум» (Москва, 2008); Российской научнопрактической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста)» (Оренбург, 2008); 32-ой конференции Европейской Страбизмологической Ассоциации (Мюнхен, Германия, 2008); V-ой Евро-Азиатской конференции по офтальмологии (Екатеринбург, 2009); VIII-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения 2009» (Москва, 2009); II-ой Всероссийской научной конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2009); Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток- Запад» (Уфа, 2010); IX-ом съезде офтальмологов России (Москва, 2010); XI-ой конференции Международной Страбизмологической Ассоциации (Стамбул, Турция, 2010); Юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийском Круглом столе «Актуальные проблемы лечения косоглазия» (Новосибирск, 2010); IX-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения 2011» (Москва, 2011); IV-ом Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011); 34-ой конференции Европейской Страбизмологической Ассоциации (Брюгге, Бельгия, 2011); XIII-ой научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2012); 35-ой конференции Европейской Страбизмологической Ассоциации (Бухарест, Румыния, 2012); X-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения 2012» (Москва, 2012); Всероссийском круглом столе «Хирургические методы лечения косоглазия» с интернет-трансляцией», посвященном 85-летию со дня рождения С.Н. Федорова (Новосибирск, 2012); Тринадцатой Межрегиональной научнопрактической конференции с обсуждением смежных вопросов неврологии и офтальмологии «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2012); XI-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием

14 14 «Федоровские чтения 2013» (Москва, 2013); 36-ой конференции Европейской Страбизмологической Ассоциации (Марсель, Франция, 2013); Научнопрактической конференции с международным участием «VI Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2013). Публикации По теме диссертации опубликованы 67 научных работ, в том числе 17 статей в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях. Разработаны и внедрены 6 патентов РФ и 1 свидетельство на программу для ЭВМ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 256 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав (обзор литературы; материалы и методы исследования; разработка методики подбора и назначения призматической коррекции на различных этапах лечения паралитического (паретического) косоглазия; разработка методики ортопто-диплоптического лечения паралитического (паретического) косоглазия; усовершенствование методики и тактики хемоденервации экстраокулярных мышц; тактика и методы проведения хирургической коррекции паралитического (паретического) косоглазия, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 85 рисунками и фотографиями, содержит 34 таблицы. Список литературы содержит 417 библиографических источников, из них 60 отечественных и 357 зарубежных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы проведённых научно-клинических исследований базируются на результатах лечения 623-х пациентов с паралитическим (паретическим) косоглазием. Пациенты были разделены на две группы: основную (498 человек) и контрольную (125 человек). В основной группе на момент проведения лечения 217 пациентов

15 15 (43,57%) были детского возраста от 7-ми месяцев до 18-ти лет, 281 пациент (56,43%) в возрасте от 19-ти до 78-ми лет. У 52-х пациентов (10,44%) было выявлено поражение n.oculomotorius, у 147-ми (29,52%) n.trochlearis, у 275-ти (55,22%) n.abducens, у 24-х (4,82%) комбинированное поражение n.trochlearis и n.abducens. В 178-ми случаях (35,74%) поражение было двусторонним, в 320-ти (64,26%) односторонним. У 131-го пациента (26,3%) поражение ЧМН находилось в острой стадии развития заболевания (до 3 месяцев), у 84-х (17,14%) в подострой стадии (от 3 до 6 месяцев), у 298-ми (56,56%) в хронической стадии (более 6 месяцев). В контрольной группе на момент проведения лечения 52 пациента (41,6%) были в возрасте от 2-х до 18-ти лет, 73 пациента (58,4%) в возрасте от 19-ти до 73-х лет. У 29-ти пациентов (23,2%) был поражен n. oculomotorius (из них у 4-х пациентов двустороннее поражение), у 31-го (24,8%) n. trochlearis (у 15-ти двустороннее поражение), у 65-ти (52%) n. abducens (у 21-го двустороннее поражение). У 31-го пациента (24,8%) поражение ЧМН находилось в острой стадии развития заболевания, у 24-х (19,2%) в подострой стадии, у 70-ти (56%) в хронической стадии. Методы обследования Офтальмологическое обследование: 1) Исследование остроты зрения по таблицам Сивцева, Головина и Орловой; 2) Определение рефракции до и после проведения циклоплегии на авторефрактометре (Topcon KR-8100PA, Япония), дистантном рефрактометре Plusoptix (Германия) или путем проведения скиаскопии; 3) Кератометрия (Topcon KR-8100PA, Япония); 4) Эхобиометрия (OcuScan RxP, Alcon, США);

16 16 5) В-сканирование структур глаза и орбиты (OcuScan RxP, Alcon, США); 6) Исследование поля зрения (Kowa AP-5000C, Япония); 7) Биомикроскопия переднего отрезка глаз на щелевой лампе (Takagi Seiko SM-2N, Япония); 8) Прямая или обратная офтальмоскопия (Heine BETA 200, Германия). Исследование глазодвигательной системы и бинокулярного зрения: 1) Измерение величины первичной и вторичной девиации в пяти направлениях взора по Гиршбергу, выраженной в градусах (º); 2) Измерение монокулярного поля взора по Гиршбергу (º); 3) Оценка степени функциональной полноценности экстраокулярных мышц, вовлеченных в паралич или парез; 4) Проведение тракционного теста; 5) Проведение теста генерации усилия; 6) Исследование ложной монокулярной проекции; 7) Определение зоны вынужденного положения головы, в котором косоглазие и диплопия отсутствовали или значительно уменьшались; 8) Проведение теста компенсаторного наклона головы по методике Бильшовского; 9) Исследование характера зрения в условиях гаплоскопии различной степени. Дополнительные методы исследования: 1) Обязательная консультация терапевта (педиатра), невролога (нейрохирурга, если имело место черепно-мозговая травма); 2) Обследование структур головного мозга, прицельное обследование орбит и экстраокулярных мышц с использованием ядерно-магнитного резонансного метода (ЯМР), магниторезонансной томографии (МРТ) или спиральной многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ). Эти методы необходимы для проведения дифференциальной диагностики паралитического (паретического) косоглазия с миастенией и рестриктивными формами косоглазия (при переломах стенок орбиты или эндокринной офтальмопатии).

17 17 Разработка методики подбора и назначения призматической коррекции на различных этапах лечения паралитического (паретического) косоглазия В исследовании была разработана методика подбора призматической коррекции пациентам с паралитическим (паретическим) косоглазием, которая заключается в следующем. На внутреннюю поверхность линзы корригирующих очков перед пораженным и/или здоровым глазом апплицировались эластичные призмы Френеля. Сила, направление призматической коррекции, ширина и конфигурация призм рассчитывались индивидуально для каждого пациента в зависимости от величины первичного и вторичного косоглазия, степени сохранности глазодвигательной функции вовлеченной в парез (паралич) мышцы или нескольких мышц в зависимости от вида паралича. Для расчёта суммарной призмы, необходимой для коррекции диплопии при горизонтально-вертикальном косоглазии использовали разработанную компьютерную программу. Для точной пространственной локализации эластичной призмы Френеля использовали специальный созданный шаблон. Было рекомендовано пользоваться очками с эластичными призмами Френеля максимально в течение дня на протяжении всего восстановительного периода (до 9-12 месяцев с момента возникновения заболевания). В дальнейшем, в зависимости от динамики заболевания призматическую коррекцию изменяли. Силу ЭПФ уменьшали до компенсации остаточного вторичного угла косоглазия. Направление, ширину и конфигурацию ЭПФ уменьшали и смещали в ту зону линзы очков, которая соответствовала направлению взора, где имело место некомпенсированное двоение. Призматическую коррекцию назначали в качестве самостоятельного метода лечения (92 пациента) и для коррекции остаточного угла косоглазия после проведения хемоденервации экстраокулярных мышц или после хирургического лечения (20 пациентов).

18 18 У 95-ти пациентов (84,82%) призматическая коррекция позволила устранить двоение в прямой позиции взора или в периферических направлениях взора (если жалобы на диплопию возникали только в этих направлениях). У 17-ти пациентов (15,18%) величина диплопии была уменьшена до степени, легко устраняемой незначительным компенсаторным поворотом головы (не более 5º). В 22-х случаях (23,91%) призматическая коррекция позволила достичь функционального выздоровления без последующего проведения хемоденервации экстраокулярных мышц или хирургического лечения. Все эти пациенты находились в острой стадии развития пареза ЧМН, и функциональная полноценность пораженной ЭОМ на момент начала лечения составляла 25-50% от возрастной нормы. В контрольной группе в результате проведения дохирургических лечебных мероприятий средняя первичная девиация на момент проведения последнего контрольного обследования была уменьшена с 18,71±9,02 до 15,13±7,55, а средняя функциональная полноценность пораженных экстраокулярных мышц была увеличена с 1,2±1,27 до 1,27±1,44 степени (табл. 1, 2). Таблица 1 Сравнительная динамика среднего первичного угла косоглазия в основной группе после подбора и назначения призматической коррекции и в контрольной группе после проведения традиционного лечения (M±sd) Исследуемая группа До лечения После лечения p¹ Основная 18,34±4,08 8,71±5,32 0, Контрольная 18,71±9,02 15,13±7,55 0,046 ¹T-test for Dependent Samples Таблица 2 Сравнительная динамика средней ФП пораженных ЭОМ в основной группе после подбора и назначения призматической коррекции и в контрольной группе после проведения традиционного лечения (M±sd, степень) Исследуемая группа До лечения После лечения p¹ Основная 1,81±1,21 2,98±1,14 0, Контрольная 1,2±1,27 1,27±1,44 0,008 ¹T-test for Dependent Samples

19 19 Из 125 пациентов контрольной группы без хирургического лечения состояние относительного функционального выздоровления было достигнуто лишь у 11-ти пациентов (8,8%), таким образом, эффективность призматической коррекции в основной группе как дохирургического метода лечения в 2,71 раза выше, чем эффективность лечебных мероприятий в контрольной группе. Разработка методики ортопто-диплоптического лечения паралитического (паретического) косоглазия Для контролируемого проведения ортоптического лечения в условиях механического разделения монокулярных полей зрения в данном исследовании была разработана методика лечения на синоптофоре, адаптированная к несодружественности глазодвигательной системы при паралитическом косоглазии. При этом был предложен и внедрен в клиническую практику ряд новых терминов. Ортотропическая позиция взора направление взора, в котором при выполнении кавер-теста отсутствуют установочные движения глаз и которое сопровождается бинокулярным зрением. Ортотропическая зона, свободная от диплопии поле взора, в котором двоение отсутствует. Особенностью ортоптического обследования и лечения пациентов с паретическим косоглазием являлось то, что точкой отсчета при развитии фузионных резервов считалась ортотропическая позиция взора. Целью ортоптического лечения пациентов с паралитическим косоглазием являлось перемещение ортотропической позиции взора в прямую позицию взора, либо расширение фузионных резервов до возможности компенсации диплопии (избавления пациента от вынужденного положения головы) и расширение ортотропической зоны, свободной от диплопии, в горизонтальном и вертикальном направлениях.

20 20 В настоящем исследовании была разработана методика выполнения позиционных тренировок, позволявших пациентам расширять зону одиночного видения. Пациент фиксировал взглядом статичный объект. Если он двоился, пациент поворачивал голову в направлении, противоположном взору, в котором возникала и увеличивалась диплопия, до ее полного устранения. После этого пациент очень медленно совершал поворот головы в направлении, противоположном компенсаторному положению до появления стойкой диплопии, непреодолимой фузией. Далее совершалось медленное обратное движение головы до уверенного устранения двоения. Цикличность упражнений повторялась на гране «компенсация-не компенсация» диплопии. Был рекомендован максимально возможный по продолжительности режим выполнения тренировок. В основной группе во всех случаях первичного (10 человек) или этапного (постхемоденервационного или постхирургического; 5 человек) проводимого лечения на синоптофоре удалось избавить пациентов от двоения в прямой позиции взора. В 60% случаев (9 человек) бинокулярное поле взора было расширено более чем на 25-30º, что избавило пациентов от диплопии в латеральных позициях взора. В контрольной группе состояние функционального выздоровления было достигнуто лишь у 11-ти из 125-ти пациентов (8,8%). Таким образом, эффективность ортоптического лечения в основной группе как дохирургического метода лечения в 11,36 раз выше, чем эффективность лечебных мероприятий в контрольной группе (табл. 3, 4). Таблица 3 Сравнительная динамика среднего первичного угла косоглазия в основной группе после ортоптического лечения и в контрольной группе (M±sd) Исследуемая группа До лечения После лечения p¹ Основная 17,23±4,08 7,56±4,21 0, Контрольная 18,71±9,02 15,13±7,55 0,046 ¹T-test for Dependent Samples

21 21 Таблица 4 Сравнительная динамика средней ФП пораженных ЭОМ в основной группе после ортоптического лечения и в контрольной группе (M±sd, степень) Исследуемая группа До лечения После лечения p¹ Основная 1,79±1,14 3,1±1,09 0, Контрольная 1,2±1,27 1,27±1,44 0,008 ¹T-test for Dependent Samples Позиционные тренировки назначались взрослым пациентам и детям вербального возраста в качестве дополнительного метода лечения для расширения зоны одиночного видения после подбора и назначения призматической коррекции диплопии, при проведении ортоптического лечения на синоптофоре, после выполнения хемоденервации экстраокулярных мышц или хирургической коррекции. Субъективно и объективно было отмечено увеличение величины бинокулярного перемещения взора в сторону действия пораженной мышцы в 100% случаев. Однако проведение статистической оценки эффективности этого метода лечения в качестве самостоятельного не представлялось возможным. Усовершенствование методики и тактики хемоденервации экстраокулярных мышц В случаях, когда призматическая коррекция и позиционные тренировки не позволяли эффективно улучшить функции пораженных мышц или анамнез заболевания указывал на отсутствие положительной динамики, проводилась хемоденервация экстраокулярных мышц. В данной работе для проведения этого метода лечения паралитического косоглазия были использованы препараты Ботулотоксина-А, зарегистрированные в Российской Федерации и разрешенные для использования при лечении неврологических, офтальмологических заболеваний и, в частности, паралитического косоглазия: Ботокс и Лантокс. В исследовании была применена интраоперационная методика выполнения инъекций препарата Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы под непосредственным визуальным контролем. Взрослым пациентам для создания

22 22 слабого хемоденервационного эффекта использовали трансконъюнктивальный метод введения в мышечную сумку экстраокулярных мышц. При сочетании паралитического косоглазия и вертикального или смешанного нистагма выполняли ретробульбарную инъекцию. Дозирование вводимого препарата Ботулотоксина-А напрямую зависело от ряда определяющих критериев: срока с момента возникновения паралича или пареза, степени функциональной полноценности пораженной ЭОМ-цы и возраста пациента. Определена минимальная и максимальная эффективная дозировка для препаратов Ботокс и Лантокс: 2,5 и 5,0 ЕД (табл. 5). Таблица 5 Критерии расчета оптимальной дозировки препаратов Ботулотоксина-А Ботокс и Лантокс при лечении паралитического (паретического) косоглазия (ЕД) Определяющие критерии Период развития паралича (пареза): острый: до 3-х месяцев; подострый: от 3-х до 6-ти месяцев; хронический: до 12-ти месяцев; свыше 12-ти месяцев Функциональная полноценность ЭОМ: 0 степень; 1 степень; 2 степень; 3 степень; 4 степень Возраст пациента: младше 10-ти лет; от 11-ти до 20-ти лет; от 21-го до 40-ка лет; старше 40-ка лет Оптимальная дозировка препарата БТА 2,5 3,0 3,5 4,0 5,0 При выполнении ретробульбарной инъекции эффективная дозировка вводимого препарата составила от 7,0 до 15,0 ЕД. В данной работе хемоденервацию ипсилатеральных антагонистов парализованных (паретичных) экстраокулярных мышц проводили изолированно или в сочетании с хемоденервацией контралатеральных синергистов. Из 74-х пациентов, которым была проведена хемоденервация мышцы-

23 23 ипсилатерального антагониста (ХД ИА), положительные результаты лечения были достигнуты в 94,6% случаев (70 человек): средняя функциональная полноценность пораженных экстраокулярных мышц была статистически высоко достоверно повышена с 1,5±1,1 до 3,4±0,8 степени (p=0,00), средний угол первичной девиации у пациентов данной подгруппы был уменьшен с 17,96±8,31 до 3,01±3,14 (p=0,00). В 74,3% случаев (55 человек) пациенты имели стабильную ортофорию в прямой позиции взора на протяжении всего постинъекционного периода и не нуждались в последующем хирургическом лечении. Средний срок наблюдения составил 2,9±1,2 года, что превышало максимальный период последействия хемоденервации (6 месяцев). Хемоденервация ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста (ХД ИА КС) пораженной экстраокулярной мышцы была проведена 28-ми пациентам. В результате проведенного лечения средняя функциональная полноценность пораженных экстраокулярных мышц была увеличена с 1,14±1,02 до 3±0,86 степени (p=0,00), средняя первичная девиация была уменьшена с 19,14±7,31 до 4,23±3,43 (p=0,00). У 42,86% пациентов (12 человек) было достигнуто состояние функционального выздоровления ортопозиция в прямом направлении взора и расширение поля одиночного видения в сторону действия пораженной мышцы не менее чем на 25. Эта группа пациентов не нуждалась в хирургическом лечении. Средний срок наблюдения в группе составил 4,08±3,46 года (табл. 6, 7). Таблица 6 Сравнительная динамика среднего первичного угла косоглазия в основной группе после хемоденервации ЭОМ и в контрольной группе после проведения традиционного лечения (M±sd) Исследуемая группа До лечения После лечения p¹ Основная ХД ИА 17,96±8,31 3,01±3,14 0,000 Основная ХД ИА КС 19,14±7,31 4,23±3,43 0,000 Контрольная 18,71±9,02 15,13±7,55 0,046 ¹T-test for Dependent Samples

24 24 Таблица 7 Сравнительная динамика средней ФП пораженных ЭОМ в основной группе после хемоденервации ЭОМ и в контрольной группе после проведения традиционного лечения (M±sd, степень) Исследуемая группа До лечения После лечения p¹ Основная ХД ИА 1,5±1,1 3,4±0,8 0,000 Основная ХД ИА КС 1,14±1,02 3±0,86 0, Контрольная 1,2±1,27 1,27±1,44 0,008 ¹T-test for Dependent Samples В контрольной группе состояние функционального выздоровления было достигнуто у 11-ти из 125-ти пациентов (8,8%). Таким образом, эффективность хемоденервации ипсилатерального антагониста в основной группе как дохирургического метода лечения в 8,44 раз выше, чем эффективность лечебных мероприятий в контрольной группе, а эффективность комбинированной хемоденервации ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста выше в 4,87 раза. Таким образом, предложенная система активной офтальмологической помощи, которая заключалась в призматической коррекции, ортоптодиплоптическом лечении и хемоденервации экстраокулярных мышц, позволила достичь состояния функционального выздоровления у 48,52% пациентов основной группы. В оставшихся 51,48% случаях средний угол первичной девиации был высоко достоверно уменьшен с 18,55±7,81 до 3,62±3,28 (p=0,00), а средняя функциональная полноценность пораженных экстраокулярных мышц была увеличена с 1,32±1,06 до 3,2±0,83 степени (p=0,00), поэтому объем необходимого хирургического лечения был значимо снижен. Традиционное лечение, проведенное 125-м пациентам в контрольной группе, способствовало повышению функциональной полноценности агониста (M±sd) c 1,2±1,27 до 1,27±1,44 степени (р=0,008) и уменьшению среднего угла первичной девиации с 18,71±9,02 до 15,13±7,55 (р=0,046). В 22,4% случаев (28 человек) субъективно была уменьшена диплопия. Состояние относительно-

25 25 го функционального выздоровления, не требующего хирургического вмешательства, было достигнуто только у 8,8% пациентов (11 человек). В 9,6% случаев (12 человек) была отмечена отрицательная динамика заболевания (рис. 1). 100% 80% % 40% 20% 0% ЭПФ Ортоптика ХД ИА ХД ИА КС Суммарно в основной группе Необходимость хирургии Выздоровление Контрольная группа Рис.1. Эффективность дохирургических лечебных методик в основной и контрольной группах (чел.) Таким образом, в результате проведения предложенной системы функционального лечения, которая заключалась в призматической коррекции, ортоптодиплоптическом лечении и хемоденервации экстраокулярных мышц, эффективность восстановления функций паретичных экстраокулярных мышц после проведения дохирургического лечения в основной группе была выше, чем в контрольной группе. Тактика и методы проведения хирургической коррекции паралитического (паретического) косоглазия В данном исследовании были предложены методики проведения хирургической коррекции паралитического (паретического) косоглазия в зависимости от величины первичной и вторичной девиации и восстановленных функций пораженных глазодвигательных мышц. Был проведен сравнительный анализ функциональных и косметических результатов хирургического лечения 399-ти пациентов в основной группе и 114-ти пациентов в контрольной группе.

26 26 Тактика и методы хирургического лечения паралитического (паретического) косоглазия при поражении n. oculomotorius и результаты их применения При изолированном парезе m. rectus medialis, m. rectus superior, m. rectus inferior или m. obliqus inferior (мышцы-агонисты) при частичном поражении n. oculomotorius был предложен эффективный алгоритм выбора оптимального хирургического лечения. Объем операции зависел от величины девиации, объема подвижности глаза в сторону действия пораженной мышцы и степени контрактуры ипсилатерального антагониста. При изолированном парезе m. rectus medialis: при величине первичного косоглазия 5-10, ФП пораженной мышцы 2-4-ой степени и отрицательном тракционном тесте, выполнялись ослабляющие операции на контралатеральном синергисте наложение ретроэкваториальных швов или/и рецессия для устранения вторичной девиации; при величине первичной девиации более 10, ФП внутренней прямой 1-2-ой степени, положительном тракционном тесте в качестве первого этапа выполнялась рецессия контралатеральной наружной прямой самостоятельно или в комбинации с наложением ретроэкваториальных швов; если этого объема хирургии было недостаточно для устранения горизонтального дисбаланса в глазодвигательной системе вторым этапом выполнялась рецессия / теносклеропластика-iii вариант ипсилатерального антагониста (m. rectus lateralis) и усиление агониста резекция / срединная дубликатура агониста (m. rectus medialis); при ФП агониста 0-1-ой степени, положительном тракционном тесте и величине первичной девиации более 10 ослабление ипсилатерального антагониста и усиление агониста комбинировалось медиальной частичной транспозицией верхней и нижней прямых мышц. При изолированном парезе m. rectus inferior или m. rectus superior:

27 27 если величина девиации была не более 5-7, дефицит подвижности не превышал 10, а тракционный тест ипсилатерального антагониста был отрицательным, оптимальным для устранения дисбаланса глазодвигательной системы было наложение ретроэкваториальных швов на контралатеральный синергист для снижения его функциональной полноценности; при величине девиации от 8 до 15, ФП мышцы-агониста 2-3-ей степени и слабоположительном тракционном тесте ипсилатерального антагониста в качестве первого этапа хирургического лечения была целесообразна рецессия / теносклеропластика (ТСП-III) контралатерального синергиста изолированно или в сочетании с наложением ретроэкваториальных швов; при остаточной гипотропии более 8 и стойкой диплопии при переводе взгляда в сторону действия пораженной мышцы вторым этапом выполнялось ослабление ипсилатерального антагониста (рецессия или ТСП-III) и усиление агониста (резекция или срединная дубликатура); при клинических признаках паралича (первичном косоглазии более 10, выраженной вторичной девиации, ФП 0-1-ой степени и положительном тракционном тесте) усиление агониста в сочетании с ослаблением ипсилатерального антагониста дополнялось частичной транспозицией внутренней и наружной прямых мышц в сторону действия пораженной мышцы. При изолированном парезе m. obliqus inferior: при контралатеральной гипертропии, возникавшей в прямой позиции взора и усиливавшейся при латеральном перемещении взора в сторону от пораженного глаза в зависимости от величины гипертропии в качестве первого этапа выполнялось изолированное ослабление контралатеральной верхней прямой (наложение ретроэкваториальных швов / рецессия / ТСП-III) или в комбинации с усилением функций контралатеральной нижней прямой (резекция / срединная дубликатура / антеропозиция); при оставшемся вертикальном дисбалансе в качестве второго этапа выполнялось ослабление ипсилатеральной верхней косой мышцы (Z-образная краевая тенотомия) изолированно или в сочетании с усилением агониста (дуб-

28 28 ликатура). При комбинированном парезе n. oculomotorius принципы выбора методов хирургического лечения были аналогичны выше упомянутым особенностям. На первом этапе устранялся компонент косоглазия (горизонтальный или вертикальный), доминирующий в прямой позиции взора, на втором остаточная девиация. При сочетании косоглазия и птоза верхнего века первый этап заключался в резекции или дубликатуре леватора верхнего века, вторым этапом показано устранение косоглазия, руководствуясь выше изложенными принципами. В результате проведения хирургического лечения по предложенной технологии у 31-го пациента в основной группе средний угол косоглазия был уменьшен с 13,28±3,52 до 1,54±1,48 (р=0,000), а средняя функциональная полноценность пораженных мышц была увеличена с 2,31±0,69 степени до 2,55±0,52 степени (р=0,001), в 77,42% случаев (24 человека) было достигнуто состояние функционального выздоровления, а в 22,58% случаев (7 человек) был получен косметический эффект. В контрольной группе (29 пациентов) после проведения хирургического лечения по стандартной методике средний угол косоглазия был уменьшен с 12,74±3,41 до 3,57±2,95 (р=0,006), средняя функциональная полноценность пораженных мышц была увеличена с 2,47±0,56 степени до 2,51±0,62 степени (р=0,012), в 51,72% случаев (15 человек) было получено состояние функционального выздоровления, в 34,48% (10 человек) косметический эффект, а в 13,8% (4 человека) не было достигнуто ни функционального, ни косметического результата (табл. 8-10). Таблица 8 Динамика среднего первичного угла косоглазия после хирургического лечения (M±sd) Исследуемая группа До операции После операции p¹ Основная 13,28±3,52 1,54±1,48 0,000 Контрольная 12,74±3,41 3,57±2,95 0,006 ¹T-test for Dependent Samples

29 29 Таблица 9 Динамика средней ФП пораженных ЭОМ после хирургического лечения (M±sd, степень) Исследуемая группа До операции После операции p¹ Основная 2,31±0,69 2,55±0,52 0,001 Контрольная 2,47±0,56 2,51±0,62 0,012 ¹T-test for Dependent Samples Исследуемая группа Таблица 10 Сравнительная оценка результатов хирургической коррекции Функциональное выздоровление Косметический эффект Отсутствие косметического или функционального результата (чел.) (%) (чел.) (%) (чел.) (%) Основная 24 77, , Контрольная 15 51, , ,8 Таким образом, предложенная тактика и методы лечения паралитического (паретического) косоглазия при поражениях n. oculomotorius позволили достичь функционального выздоровления в контрольной группе у количества пациентов в 1,57 раз большего, чем в контрольной. Тактика и методы хирургического лечения паралитического (паретического) косоглазия при поражении n. trochlearis и результаты их применения При выборе оптимальной тактики и методов хирургического лечения паралитического (паретического) косоглазия при поражениях n. trochlearis можно выделить следующие основные принципы, заложенные в данном исследовании. Объем хирургии зависел от величины гипертропии в приведении: при величине гипертропии в приведении до 15 в качестве первого этапа рекомендована одна из физиологических операций на ипсилатеральной нижней косой мышце (без изменения вектора ее анатомической плоскости): Z- образная, W-образная краевая миотомия или рецессия;

30 30 при величине гипертропии в приведении более 15 и гиперэластичности сухожилия верхней косой мышцы операция дополнялась выполнением ее дубликатуры; при остаточной клинически значимой гипертропии (7-10 ) в качестве второго этапа выполнялось ослабление ипсилатеральной верхней и (или) контралатеральной нижней прямой мышцы. При основной жалобе на торсионную диплопию проводилась усиливающая модифицированная операция на передней порции сухожилия верхней косой мышцы по Harada-Ito или Fells. При остаточном V-синдроме (более 7 ) в качестве последующей операции были рекомендованы моно- или билатеральные вертикальные транспозиции мышц горизонтального действия, при этом внутренние прямые мышцы перемещались вниз, а наружные прямые мышцы вверх. В результате проведения хирургического лечения по предложенной технологии у 136-ти пациентов в основной группе средний угол косоглазия (M±sd) был уменьшен с 17,3±4,79 до 3,42±1,77 (р=0,000), а средняя функциональная полноценность пораженных мышц была увеличена с 2,6±0,67 степени до 3,32±0,54 степени (р=0,001), в 94,12% случаев (128 человек) было достигнуто состояние функционального выздоровления, в 5,88% случаев (8 человек) был получен косметический эффект. В контрольной группе (27 пациентов) после проведения хирургического лечения по стандартной методике средний угол косоглазия был уменьшен с 15±4,6 до 3,37±1,81 (р=0,0057), средняя функциональная полноценность пораженных мышц была увеличена с 2,92±0,58 степени до 3,54±0,62 степени (р=0,017). В 81,48% случаев (22 человека) было достигнуто состояние функционального выздоровления, в 11,11% (3 человека) косметический эффект, а в 7,41% случаев (2 человека) не было получено ни функционального, ни косметического результата (табл ).