Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Прогноз и ведение родов при дистоции плечиков

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогноз и ведение родов при дистоции плечиков

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

На правах рукописи

ПРЯХИН Андрей Михайлович

ПРОГНОЗ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ.

14.00.01 - акушерство и гинекология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Работа выполнена в Научном Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Российской Академии Медицинских Наук.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Е.А.Чернуха.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Н.Демидов, доктор медицинских наук, профессор О.В.Макаров.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова, кафедра •акушерства и гинекологии первого лечебного факультета.

З'ащитй состоится « »_____________ 1997г. в « » часов

на заседании Специализированного Совета К. 074.06.01. при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН(117815, Москва, ул. Академика Опарина,4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН.

Автореферат разослан « »_____________ 1997г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук Г.А. Назаренко

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

На правах рукописи

ПРЯХИН Андрей Михайлович

ПРОГНОЗ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ.

14.00.01 - акушерство и гинекология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

З'ащитй состоится « »_____________ 1997г. в « » часов

на заседании Специализированного Совета К. 074.06.01. при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН(117815, Москва,' ул. Академика Опарина,4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП РАМН.

Автореферат разослан « »_____________ 1997г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук Г.А. Назаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В проблеме снижения материнской и перинатальной заболеваемо-ти и смертности особое значение имеют вопросы, связанные с анней диагностикой, прогнозированием и выбором рациональной актики ведения беременности и родов при различных осложнени-х. Важное место среди этих состояний занимает дистоция затрудненное рождение)плечевого пояса плода в родах . Частота энного осложнения в родах колеблется от 0,6 до 1,4% (Gregorou ., et а. 1989 ;Baskett T.F.Allen A.C. et aI., 1995; Mc Far-and M. , Hod M. et al.,1995; Nocon J.J. et al., 1995), а при ассе плода свыше 4000г доходит до 30% (Langnikel D.,1987).

Роды при дистоции плечиков приводят к травматизму матери (до 796) и крупных доношенных плодов от 14,4 до 33,7% ( Грищенко .И., Яковцова А.Ф., 1991), Наиболее часто отмечаются переломы пючицы, плеча, парезы и параличи верхних конечностей Г Connor Т.С.F., etat., 1982; Lee С. J., 1987). При дистоции течевого пояса нередко происходит нарушение сосудов шейного гдела спинного мозга и кровоизлияния в область спинального ды-ательного центра, что приводит к асфиксии, нарушению мозгово-) кровообращения (Ратнер А. Ю.,1983).Возникающая вертебрально-ззиллярная сосудистая недостаточность может у новорожденных эеменно компенсироваться за счет каротидной системы, а затем )судистая церебральная патология нарастает и проявляется у t% детей различного возраста (Егорова Н.Я., 1985; Ковтуненко .В. и соавт., 1992).

До настоящего времени вопросы прогнозирования и выбора опти-зльного способа родоразрешения при дистоции плечиков не реше-i. С.Е. Woods (1943),А.Rubiп (1964), L.T. Hibbard

( 1 982 ), В.Боп1 к е1 а1. ( 1983) предлагают ряд приемов при затрудненном рождении плечевого пояса, каждый из которых отличается по эффективности и опасности травматизма матери и плода. Е литературе имеется недостаточное количество разработок по прогнозированию дистоции плечиков с использованием современно!) диагностической аппаратуры для решения вопроса о выборе способа родоразрешения (Рес1егзеп и. Я. 1992). Специальных исследований в странах СНГ не проводилось, нет отечественной литературы, посвященной данному вопросу.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось комплексное изучение проблемь дистоции плечиков и, на основании этого, разработка прогностических критериев и оптимального способа ведения родов при данной патоло гии.

1.Провести сравнительный анализ исхода родов для матери и плода при дистоции плечиков.

2. Разработать прогностические критерии дистоции плечиков при беременности ив родах.

3.Разработать систему последовательности действий при возникновении дистоции плечиков.

4.Изучить состояние матери и плода при дистоции плечиков с применением предлагаемой методики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые на отечественном материале нами получены статистические данные, касающиеся дистоции плечевого пояса в родах (частота, удельный вес различных предрасполагающих факторов, травматизм и т. д. )

Выявлены средние размеры новорожденного в современных условиях.

Определена тесная корреляционная связь между рядом параметров биометрии плода, в т.ч. окружностью груди с ручками и массой. Разработаны графики отношения прямых размеров малого таза к окружности груди с ручками при дистоции и без нее, что позволило впервые, используя данные ультразвукового сканирования и рентгенопельвиметрии, предсказать возникновение дистоции плечиков во время беременности.

Разработан■ алгоритм действий врача при дистоции плечевого пояса в родах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В работе даны практические рекомендации по выявлению беременных группы риска, угрожаемых по возникновению дистоции плечиков в родах.

Нами выведены формулы корреляционной зависимости массы плода и окружности груди с ручками, построены графики отношений окружности груди с ручками и прямых размеров малого таза при физиологических родах и дистоции плечиков. По этим графикам без сложных дополнительных вычислений практический врач, используя данные ультразвукового сканирования и рентгенопельвиметрии, может предположить возникновение дистоции плечиков.

Разработана схема последовательного использования пособий при возникновении дистоции плечиков, проверена их эффективность при минимальном травматизме для матери и плода.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Предложенный алгоритм ведения беременных в женской консультации, дородовое прогнозирование дистоции плечиков и пособия при возникновении данного осложнения в родах внедрены в клини-

ческую практику акушерских отделений НЦ АГиП ских родильных домах N 3,5,7 г. Запорожья.

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции акушерских отделений НЦ АГиП РАМН. Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационной и научно-плановой комиссии Ученого совета НЦ АГиП РАМН «24»марта 1997 г.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из "введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 208 источников, из них 87 отечественных и 121 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 29 таблицами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Основную роль в развитии дистоции плечиков в родах играет масса плода и размеры таза матери.

2. Существует тесная корреляционная связь между окружностью груди с ручками и массой плода.

3.Для возникновения дистоции плечиков в родах характерно определенное соотношение между окружностью груди с ручками у плода и прямыми размерами плоскостей малого таза матери.

4. Разработанный нами метод диагностики позволяет с достаточной степенью достоверности предположить дистоцию ллечиков в родах.

5.Ввиду большого числа осложнений при дует придерживаться разработанного нами время родов.

дистоции плечиков еле-алгоритма действий во

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, АППАРАТУРА

В процессе выполнения работы нами обследованы 465 женщин и 323 новорожденных. Все обследованные женщины были распределены на три группы: в первую вошли 100 женщин, в процессе родоразре-иения которых имела место дистоция плечиков, во вторую - 249 кенщин, у которых роды прошли без дистоции плечиков (группа сравнения), третью - 116 беременных из группы риска по возник-10вению дистоции, у 35 из них роды с дистоцией плечиков были фоведены по предложенной нами методике. Кроме того, нами обследовано 358 детей с целью определения размеров доношенных творожденных в современных условиях.

В процессе обследования использовали следующие методы иссле-ювания:

КЛИНИЧЕСКИЕ:детальное изучение акушерско-гинекологического инамнеза, антропометрия, наружная пельвиметрия, определение федполагаемой массы плода по формулам Джонсона, Ланковица, (орданиа, Рудакова, специальное классическое акушерское иссле-!ование.

Клиническая оценка новорожденного проводилась по шкале АПГАР 1ерез 1 и 5 минут после рождения совместно с неонатологом. Из-1ерялась масса и рост новорожденного, размеры головки, диаметр i окружность плечиков, окружность груди с ручками на уровне :осков новорожденного, вычислялись росто-массовый показатель i коэффициент гармоничности. В раннем неонатальном периоде ис-

следовались физическое состояние и неврологический статус ребенка .

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ: для эхографического исследования использовали аппараты "А I ока - 680" (Япония). Ультразвуковое исследование включало в себя фотометрию, на основании которой высчитывали предполагаемую массу плода по формуле В.Н.Демидова с соавт.(1989):

М=33,44 х Г2 - 377,5 х Г+15,54хА2-109,1хА+63,96хС2-

где масса выражена в граммах и биометрические показатели в

Г - средний диаметр головки плода (средняя арифметическая между бипариетальным и лобно-затылочным размерами);

А - средний размер живота (средняя арифметическая между поперечным и передне-задним размерами живота на уровне пупочной вены);

С - диаметр сердца (наибольшая средняя величина двух взаимно перпендикулярных диаметров его полости, измеренных в фазе диастолы при поперечном сканировании);

Б - длина бедренной кости в продольном сечении.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ: с целью уточнения формы и размеров малого таза проводилась рентгенопельвиметрия с помощью цифровой сканирующей рентгенографической установки, которая включает в себя рентгеновский излучатель, механическую систему сканирования и пропорциональную камеру с системой регистрации и управления.

Диагностические возможности этой установки позволяют вычислить площади сечения головки плода и плоскостей малого таза, что позволяет прогнозировать влияние этих величин на течение и исход родов для плода и новорожденного. Все расчеты производят-

ся автоматически с помощью ЭВМ после установки маркером костных ориентиров.

При дозиметрическом контроле лучевая нагрузка на беременную при производстве двух снимков составила 80-120 мрад, при этом лучевая нагрузка на плод в 31 раз меньше допустимой нормы, т.е. 20-40 мрад.

СТАТИСТИЧАСКАЯ обработка данных, полученных в результате исследований, произведена на ЭВМ IBM PC/AT по программам, написанным на языке FORTRAN в Запорожском Государственном медицинском университете для обработки экспериментальных данных медико-биологических направлений.

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА на базе акушерского отдела НЦ АГиП РАМН (руководитель - профессор Е.А.Чернуха), рентгено-радиологиче-ского отделения (руководитель - профессор А.И.Волобуев), отделения функциональной диагностики (руководитель - профессор В. Н. Демидов),неонатологических отделений Центра (руководитель - профессор А.Г.Антонов, профессор Н.И.Кудашев, доктор медицинских наук Л.П.Пономарева:), первого акушерского и детского отделения клинического родильного дома № 5 г.Запорожья (главный врач С.М.Раменская).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе своей работы мы проанализировали все случаи дистоции плечиков за 1992 год по родильному дому № 5 г.Запорожья.

Частота дистоции плечиков ко всем родам по нашим данным составляет 1,39%, ко всем самопроизвольным родам доношенным плодом - 1,61%. При самопроизвольных родах в группе новорожденных до 3000 г. это осложнение не встречалось, наибольшее количество случаев дистоции плечиков в абсолютных числах приходится на группу плодов с массой 3500-3999 г. (12 случаев), что составля-

ет 1,94%, при массе плода от 4000 до 4499 г - 6,40%, при массе 4500 и более - 12%, т.е. чем больше масса плода, тем вероятнее дистоция плечиков, что сопоставимо с данными литературы (Smith R.В.,1994). Перинатальная смертность при дистоции составила О,5%о, а интранатальный травматизм- - 4,2%о.

Проведя изучение клинической характеристики обследованных нами женщин с дистоцией плечиков (п = 100) и без нее (п = 249), мы выявили ряд факторов, которые можно отнести к предрасполагающим: возраст старше 30 лет (38%), эндокринные заболевания (5%), ожирение различных степеней (40%). У 30% женщин отмечено позднее наступление менархе, у 28% женщин в анамнезе имело место два и более искусственных аборта. Крупный плод в анамнезе был у 30%, что в 4,2 раза чаще, чем в группе сравнения.

В анамнезе у женщин, роды которых осложнились дистоцией плечиков, в 7 случаях из 100 имела место перинатальная смертность в предыдущих родах, причем 2 новорожденных погибли от дистоции плечиков и 5 от других причин (септическая инфекция, пороки сердца и др.). Этот показатель намного превышает данные, которые мы получили в группе сравнения.

При биометрии матерей нами выявлено, что средний рост в первой группе был ниже чем в группе сравнения и составил 162,6 ± 0,6 см, а у 1/4 обследованных - менее 160 см, в то время как средний вес был выше и равнялся 78,3 ± 1,4 кг. Большими были окружность живота и высота стояния дна матки, измеряемые непосредственно ■перед родами. Причем, окружность живота более 100 см отмечалась у 56% и высота стояния дна матки более 38 ем - у 43% женщин.

При наружной пельвиметрии поперечные размеры таза достоверно ниже (Р<0,001) в группе женщин с дистоцией плечиков. По сравнительным данным рентгенопельвиметрии поперечные размеры

входа, широкой части, межостный достоверно меньше (Р<0,001) в первой группе, чем во второй.

Общая продолжительность родов и продолжительность по периодам в первой группе больше, чем в группе сравнения. В группе с дистоцией общая продолжительность родов составила 9,02±0,24 час; первый период - 8,20+0,24час; второй - 38,2+0,7мин; третий - 10,7±0,4 мин; в группе сравнения соответственно-7, 28±0, 35 час, 6,69+0,33 час; 24,6+1,1 мин и 10,6+0,8 мин. Обращает внимание достоверное увеличение общей продолжительности родов (Р<0,001) и второго периода в 1,6 раза. С. Эропд и соавт. (1995) для подтверждения диагноза дистоции плечиков определяли время от рождения головки до рождения туловища. При нормальных родах оно составило 24 секунды, а при дистоции плечиков - 79 секунд. Авторы считают, что если указанный промежуток времени превышает 60 секунд, то это следует рассматривать как дистоцию плечиков.

При анализе осложнений родового акта выявлено увеличение в 2,1 раза частоты слабости родовой деятельности. Отмечено также увеличение травматизма у женщин первой группы. Так, разрыв шейки матки был диагностирован у 11% женщин первой и у 7,63% -группы сравнения, разрывы промежности первой и второй степени у 57% и 29,3% соответственно. Рассечение промежности произведено у 25% рожениц первой группы и у 15,24% сравнения. При дистоции плечевого пояса имело место расхождение лонных костей в 1% случаев.

Существенным образом отличалось состояние новорожденных в обеих группах. Так, в группе с дистоцией плечевого пояса в асфиксии различной степени тяжести родился 61 ребенок (61%), во второй группе 62 (24,9%),из них в асфиксии тяжелой и средней

тяжести соответственно 13 (13%) и 7 (2,81%), в легкой - 48 (48%) и 55 (22,1%). Причем к пятой минуте в асфиксии различной степени находилось 55 (55%) детей первой группы, в группе сравнения - 18 (7,23%) детей.

Частота ряда осложнений у новорожденных первой группы многократно выше, чем в группе сравнения. Такие осложнения, как перелом ключицы (19%), подкалсульный разрыв печени (1%), шейный радикулярный синдром (3%), парез плечевого сплетения (5%), перелом плеча (3%), плексит (4%) встретились только в' группе с дистоцией плечевого пояса. Нарушение мозгового кровообращения диагностировано у 25% новорожденных первой группы и у 12% в группе сравнения, гемисиндром - у 3%-и 0,8%; периферический парез руки - у 3% и 0,4% соответственно. Таким образом, при дис-тоции плечевого пояса, роды крайне травматичны, как для матери, так и для плода.

При проведении биометрии новорожденных мы выявили, что средняя масса и рост при дистоции плечиков выше (Р<0,001) и равны в среднем 3958±0,04 г и 53,97±0,02 см, в группе сравнения -

3451±0,02 г и 51,8+0,30 см соответственно. Достоверно большими были диаметр плечиков 12,75±0,28 и 11,06+0,05 см; окружность плечиков 38,33±0,87 и 33,70±0,12 см; окружность груди 36,03±0,17 и 34,70+0,12см; окружность груди с ручками 40,08±0,32 и 37,68±0,10 см; ростово-массовый показатель (РМП) 7,63+0,14 и 6,62+0,20 кг/м; коэффициент гармоничности (КГ)

25,-40 + 0,21 и 24,83+0,20 кг/м3.

Таким образом, мы считаем, что дистоция плечиков по своему механизму развития является формой клинически узкого таза, когда существует несоответствие между размерами малого таза V

размерами плечевого пояса плода. Дистопия плечиков возникает при крупном плоде и уменьшенных размерах таза у матери. Увеличение РМП и КГ подчеркивают важность наличия избыточной массы тела по отношению к росту у плодов с дистоцией плечиков, что соответствует данным литературы (Грищенко В.И., Яковцо-ва А.Ф.,1991).

Мы провели работу по выявлению отличий в отношениях размеров новорожденного и малого таза матери при дистоции плечиков и без нее. При построении графиков отношений окружности груди с ручками и прямых размеров малого таза четко видны границы, определяющие вероятность дистоции плеч и ков а каждом конкретном случае, что в свою очередь позволяет сделать выводы о возможности прогнозирования дистоции плечиков, зная окружность груди с ручками и прямые размеры малого таза, измеренные путем рентге-нопельвиметрии, что показано на рисунках 1,2,3.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎