Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему: Лечебная физкультура в комплексном послеоперационном лечении рубцовых стенозов трахеи и гортани
Автореферат диссертации по медицине на тему Лечебная физкультура в комплексном послеоперационном лечении рубцовых стенозов трахеи и гортани
Ильин Вячеслав Степанович
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА В КОМПЛЕКСНОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ И ГОРТАНИ
14. 00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук
Работа выполнена в Отделе разработки проблем экоспорта Федерального Государственного Учреждения «Всероссийский научно-исследовательский институт физической культуры и спорта»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Левандо Владимир Абрамович
Официальные оппоненты: доктор биологических наук,
старший научный сотрудник Абрамова Тамара Федоровна
доктор медицинских наук, профессор Хрущев Сергей Васильевич
Ведущая организация: ФГУ Российский научный центр
восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ
Защита состоится « 29 » апреля 2008 года в 15. 00 часов на заседании диссертационного совета Д 311.002.01 при Всероссийском научно-исследовательском институте физической культуры и спорта по адресу: 105005, Москва, Елизаветинский переулок, д. 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научно-исследовательского института физической культуры и спорта
Автореферат разослан « 28 » марта_2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета
Актуальность проблемы: В последнее десятилетие в нашей стране отмечено увеличение числа больных с рубцовым стенозом трахеи и гортани (РСГТ) Такое положение, по мнению ряда авторов, обусловлено двумя главными причинами прогрессирующий рост частоты тяжелой изолированной и сочетанной травмы, сопровождающейся острой дыхательной недостаточностью, что приводит к увеличению числа пострадавших, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких (В Д Паршин и соавт, 1999, МИ Перельман, 1999, МА Русаков, 1999; ВН Фоломеев, 2001, ОЮ Карпова, 2004, В Г Зенгер и соавт., 2007, НС Grillo, 1995, S Yamada, 1999, JM. Vergnon и соавт, 2000) В качестве второй причины многие специалисты указывают на тактические и технические ошибки при определении показаний к трахеостомии (К К Козлов и соавт., 2002, Е А Кирасирова, 2005, F Becker, 2005) Частота возникновения рубцового стеноза трахеи после длительной интубации и трахеостомии по разным статистикам варьирует весьма широко - от десятых долей процента до 20-25% (В Г Зенгер, 2005; 2007, А Ф Черноусов и соавт, 2006, С Russell, В Matta, 2004)
В комплексном лечении рубцовых стенозов трахеи и гортани, где основным методом является хирургическое воздействие, а также медикаментозное и физиотерапевтическое, лечебная физкультура (ЛФК) до настоящего времени не применялась В доступной литературе встретились только единичные случаи рекомендаций занятиями ЛФК в послеоперационном периоде при отдельных заболеваниях и повреждениях других ЛОР- органов (АИ Юнина, 1972, ФВ Семенов, ИВ Горбоносов, 1998; Э В Серая с соавт, 2003) Методик специальной лечебной гимнастики для больных с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани в литературе не описано
В немногочисленных комплексах упражнений, применяемых для восстановления речи у больных с патологией полых органов шеи, представленных отечественными фонопедами, не учитывается изменение биомеханики дыхания у больных после операций (3 И Аникеева, 1984, Р А
Бариляк, ЮР. Бариляк, 1984; С Л Таптапова, 1984-1985; ЛН Балацкая и соавт, 2000, В В Дворниченко, 2002). Известно, что носовое дыхание является важнейшим компонентом дыхательного цикла Изменение направления потока воздуха через трахеостому с применением различного вида стентов и лишением на определенный период носового дыхания, вызывает, по данным нейрофизиологов, множество нарушений функций различных органов
Нередки случаи, когда у больного после ларинготрахеопластики, в большей или меньшей степени, нарушается работа, так называемого, «запирательного механизма» В результате, при каждом приеме пищи или питье микрочастицы могут частично попадать в трахею, вызывая при этом сильный кашель (защитная реакция организма)
Локализация рубцовых стенозов достаточно разнообразна в верхних, средних или нижних отделах трахеи, а также на уровне голосовых складок и подскладкогового отдела
Причины возникновения рубцового стеноза трахеи и гортани изучены достаточно полно Среди общих факторов большое значение имеют гипоксия и инфекция, а среди местных — давление раздутой манжетки на стенку трахеи, методика и техника наложения трахеостомы, особенности интубационной трубки и трахеостомической канюли Очень важным является квалифицированный и добросовестный уход за больным
Рубцовый стеноз трахеи с резким сужением её просвета опасен для жизни Для его излечения необходимы сложные хирургические вмешательства (М А Русаков, 1999; В Н Фоломеев, 2000, В Т Пальчун, А И Крюков, 2001; К.К Козлов и соавт, 2002, В Г Зенгер, 2005-2007; А.Ф. Черноусое и соавт, 2006, А Brichet, 1999, С Russell, В Matta, 2004) Многие больные месяцы и годы вынуждены жить с трахеостомой, периодически обращаться в различные лечебные учреждения и оставаться инвалидами (М И Перельман, 1999, А.Ф Черноусов и соавт, 2006).
По мнению МИ. Перельмана, 1999, ВН. Фоломеева, 2001; АФ Черноусова и соавт, 2006, В Г. Зенгера и соавт., 2007; разработка методов комплексного лечения рубцовых стенозах гортани и трахеи остается актуальной задачей современной медицины и относится к числу важных социальных проблем, требующих серьезного разрешения
В связи с вышесказанным, назрела необходимость разработать методику ЛФК, направленную не только на улучшение адаптации организма к изменившимся условиям в связи с переходом дыхания через стому, различные виды стентов, а также для активизации работы нервно-мышечного аппарата и ускорения восстановления всех функций гортани
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: обоснование применения средств лечебной физкультуры для повышения эффективности восстановительного лечения больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи
1 Изучить контингент больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи и особенности изменения биомеханики дыхания после различных хирургических вмешательств
2 Разработать методику лечебной физической культуры при Рубцовых стенозах гортани и трахеи и обосновать дифференцированный подход к применению различных комплексов упражнений в зависимости от этапов хирургического лечения
3 Проанализировать эффективность методики ЛФК в процессе этапных реконструктивно-пластических операций (ЭРПО)
4 Определить противопоказания к проведению лечебной физической культуры.
Объект исследования: система физических упражнений в комплексной реабилитации больных с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани в условиях стационара и на амбулаторном лечении
Предмет исследования: процесс физической реабилитации больных с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани, направленный на восстановление биомеханики дыхания и работы нервно-мышечного аппарата гортани и трахеи
Гипотеза: предполагается, что введение средств ЛФК (специальных комплексов физических упражнений) в послеоперационное лечение повысит эффективность восстановления функций гортани и трахеи и предотвратит вероятность повторного стеноза
в ходе данного исследования впервые
- научно обосновано применение средств ЛФК при заболеваниях полых органов шеи,
- получены сравнительные результаты изменения микроциркуляции крови и насыщения ее кислородом (в области раневой поверхности шеи) до и после занятий лечебной гимнастикой с помощью допплеровской флоуметрии и спектрофотометрии,
- произведена видеозапись через фиброларингоскоп движения голосовых складок и работы мышц гортани во время выполнения различных дыхательных упражнений, дающее возможность целенаправленно подбирать упражнения для активизации работы нервно-мышечного аппарата гортани, восстановления работы «запирательного механизма» гортани,
- доказано, что специальные дыхательные упражнения активизируют кровообращение в области трахеи и гортани, нервно-мышечную возбудимость и способствуют восстановлению сложнокоординационной деятельности мышц гортани и трахеи;
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: разработанная методика лечебной физической культуры, применяемая в послеоперационном лечении пациентов с РСГТ расширила арсенал средств восстановительного лечения данного контингента пациентов
В исследовании проведена оценка эффективности применения комплекса специальных физических упражнений после операции на полых органах шеи,
Определены показания и противопоказания к назначению ЛФК при РСГТ и наличии трахеостомы (или трахеостомической трубки) на различных этапах реабилитации,
Применение специальных упражнений позволяет больному быстрее адаптироваться к изменившимся условиям с учетом наличия стомы, придает уверенность в своих силах, улучшает эмоциональный фон, сократив тем самым нахождение на больничной койке на 3,5 дня Выполнение программы физической реабилитации способствует предотвращению повторного стенозирования и сокращению сроков нахождения в состоянии инвалидности на 1-2 месяца;
Получен патент РФ № 2294730 «Способ лечения хронических Рубцовых стенозов гортани и трахеи»
Разработанная методика ЛФК может быть использована специалистами ЛФК и ЛОР- врачами в комплексном лечении больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи, а также преподавателями высших учебных заведений при чтении медико- биологических дисциплин
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработанная методика применяется в комплексном лечении Рубцовых стенозов трахеи и гортани больных ЛОР-отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института им МФ Владимирского Материалы работы используются при чтении лекций на факультете усовершенствования ЛОР-врачей МОНИКИ им М Ф Владимирского
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1 Впервые доказано и обосновано, что применение средств лечебной физической культуры способствуют восстановлению
сложнокоординационной деятельности мышц гортани, трахеи и является средством оптимизации комплексного послеоперационного лечения рубцовых деформаций
2 Применение специальных упражнений активизируют работу нервно-мышечного аппарата гортани и трахеи и усиливают микроциркуляцию крови в области раны, что способствует улучшению репаративных процессов
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ: диссертация изложена на 163 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа содержит 33 рисунка, 15 таблиц, библиографический указатель, в котором содержится 209 работ (122 отечественных и 87 иностранных), 4 приложения.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:
Организация исследования: исследования проходили в 4 этапа
1-й этап- анализ научно- методической и специальной литературы (ноябрь 2004- май 2005) , изучение этиологии рубцовых стенозов гортани и трахеи,
2-й этап- изучение изменений биомеханики и аэродинамики дыхания в ходе хирургических вмешательств, измерение дыхательных объемов на этапах ЭРПО Анализ влияния различных физических упражнений на работу мышц гортани при помощи фиброларингоскопа и записывающей аппаратуры, а также регистрация микроциркуляии и оксигенации крови с помощью допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и спектрофотометрии (СФМ),
3-й разработка методики ЛФК после операций и сравнительная оценка влияния занятий специальными упражнениями в основной группе и отсутствие таковых в контрольной,
4-й этап - оформление диссертационной работы
Контингент исследуемых: в основу работы был положен широкий комплекс методов исследования, и результаты применения методики
лечебной физической культуры у 109 пациентов (49 женщин и 60 мужчин) с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани (РСГТ) различной этиологии в возрасте от 16 до 72 лет, которые находились на лечении в отделении оториноларингологии МОНИКИ им М Ф. Владимирского с 2004 по 2007 гг
Материалы и методы исследования: программа исследования, проводимая до и после применения методики ЛФК, включала ряд общепринятых методов обследования клинические анализы крови, биохимические исследования крови, прямую и непрямую ларингоскопию, а также комплекс специфических диагностических методик дыхательные пробы (Генчи, Штанге), спирометрия, пневмотахометрия, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) и спектрофотометрия (СФМ) Для установления уровня и степени стенозирования анализировались рентгеновские снимки Дня объективизации самооценки больным своего состояния применялся восьми цветовой тест М Люшера
Обследование проводилось в отделениях физиотерапии и реабилитации, оториноларингологии, функциональной диагностики МОНИКИ им М Ф Владимирского при поступлении пациентов в клинику, в ближайшие сроки после лечения, в отдаленном периоде наблюдения до 3 лет Состав больных по полу и возрасту представлен в таблице 1
Распределение бочьных по полу и возрасту (п=]09)_
Пол ВОЗРАСТ (полных лет)
16-20 21-30 1 31-40 41-50 51-60 61-80 всего
абс % абс % аб< % абс % абс % абс % абс %
женщины 3 2,7 15 13,7 11 10,1 10 9,2 5 4,6 5 4,6 49 44,9
мужчины 6 5,5 24 22,1 12 11,0 8 7,4 7 6,4 3 2,7 60 55,1
ВСЕГО 9 8,2 39 35,8 23 21,1 18 16,6 12 11,0 8 7,3 109 100
Среди наблюдаемых больных преобладают лица молодого и зрелого трудоспособного возраста - 81,7% в возрасте до 50 лет, что значительно увеличивает социальную значимость проблемы
Несмотря на преобладание в изученном контингенте пациентов лиц молодого и зрелого возрастов, течение заболевания у многих больных - 51 человек (46,8%) было отягощено рядом сопутствующих болезней (см табл 2) Этот фактор учитывался при назначении и дозировании нагрузки по лечебной физкультуре В 62,7% случаев сопутствующие заболевания были клиническими проявлениями атеросклероза и его последствиями, что соответствует данным других исследователей Таблица 2
Сопутствующие заболевания у больных с РСГГ (п=51) *
———_|Соличество пациентов Нозологическая форма
Атеросклероз 13 25,5
Гипертоническая болезнь И 21,6
Посттравматическая энцефалопатия 12 23,5
Бронхиальная астма 2 3,9
Сахарный диабет 6 11,8
Ожирение 3-4 ст 7 13,7
Хронический бронхит 4 7,8
Патология щитовидной железы 7 13,7
* общая сумма превышает 100%, тку многих пациентов было выявлено несколько сопутствующих заболеваний
В 11,8% встречался сахарный диабет, наличие которого заметно
затрудняло заживление и требовало повышенной осторожности при
назначении режимов двигательной активности ввиду возможных
кровотечений. У 53,2% больных (58 человек) не было выявлено каких либо
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и проведение дыхательных проб проводилось у больных с учетом особенностей патологии и этапа хирургического лечения После трахеостомии - на 1 этапе ЭРПО, т е через 2-3 дня после операции у больного можно проверить только пробы Штанге и Генчи Показатели спирометрии возможно снять только при наличии специальной насадки для присоединения к трахеостомической трубке Показатели пневмотахометрии регистрировались на 2-3 этапах ЭРПО не ранее чем через 10-12 дней после операции по расширению просвета
гортани и трахеи1 только после снятия резинового напальчника с Т-образной трубки и закрывания перпендикуляра пробкой. Исследование ФВД по 13 основным показателям в отделении функциональной диагностики проводилось начиная с 4 этапа ЭРПО, во время прохождения контрольного периода, после снятия стента и закрывания стомы пластырем После операции на 2 этапе (ларинготрахеопластике) и перед операциями на 5 этапе (подсадка ауто- или аллохряща) проводится допплеровская флоуметрия По окончании 6 этапа в комплексную программу оценки результатов лечения обязательно вводятся показатели ФВД
Программа ЛФК была разработана для всех 109 больных, однако в ходе исследования было выявлено, что 22% - 24 человека больных по разным причинам не выполняли рекомендаций специалиста ЛФК, но разрешили снимать необходимые дыхательные пробы - эти лица составили контрольную группу Остальные 78% больных - 85 человек выполняли комплекс специальной гимнастики и их результаты были отнесены к основной группе Обе группы были сопоставимы по виду и степени патологии, половозрастному составу и наличию сопутствующих заболеваний (см табл
Состав больных группам (п=109)
Возраст (полных лет) основная группа (п=85) контрольная группа (п-24) Всего
мужчины женщины мужчины женщины
21-30 17 12 7 3 39
31-40 7 9 5 2 23
41-50 5 9 3 1 18
51-60 5 4 2 1 12
Статистическая обработка результатов исследования: работа выполнена на ПЭВМ IBM PC с помощью пакета «Office ХР» фирмы Microsoft включающего текстовый редактор «Word-2003», базы данных «Access-2003», электронные таблицы «Ехсе1-2003», а также программа «БИОСТАТ» версии 4 03
Методика ЛФК разрабатывалась с учетом последовательности операций и индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, физическая подготовленность и пр)
Физические упражнения применялись в виде следующих форм-утренней гигиенической гимнастики, индивидуальных и самостоятельных занятий лечебной гимнастикой (ЛГ), а также дозированных прогулок
Задачи, которые решались после каждой операции:
- нормализация трофики околораневой поверхности;
- адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к изменившимся условиям;
- тренировка нервно-мышечного аппарата гортани;
- воспитание навыков занятиями ФУ самостоятельно,
- воспитание уверенности в благоприятном воздействии специальных дыхательных упражнений на восстановление функций гортани (дыхательную, защитную, фонаторную и речевую)
В ЛОР- отделении МОНИКИ им М Ф Владимирского, наибольшее распространение получил хирургический метод этапных реконструктивно-пластических операций (ЭРПО)
В период подготовки к той или иной операции, для больного организуется консультация со специалистом ЛФК, где во время осмотра проводится разъяснительная беседа о роли физических упражнений в послеоперационном периоде, приводятся упрощенные сведения по анатомии дыхательных путей, о важной роли носового дыхания для организма и изменении биомеханики дыхания после операции
Методика ЛФК объединила 8 комплексов физических упражнений (ФУ), которые применялись после каждой операции на определенном этапе (см. табл 4)
Общая схема программы физической реабилитации больных с РСГТ
№ этапа ЭРПО Вид операции и название этапа Продолжительность реабилитации Комплексы упражнений Дыхание (через) Организационно-методические указания
1-этап Трахеостомия от 1 месяца до нескольких месяцев Комплекс УГГ и комплексы упражнений № 1, Трахео-стому Обучение приемам самомассажа, диафрагмальному и ритмичному дыханию, Метод- инд и малогрупповой
2-этап Ларинготрахеопла-стика (расширение просвета гортани и трахеи) До 25-30 дней Комплекс УГГ и комплексы упражнений Л°№2а, 26 До 10-12 Дней через стент, после 1012 дней через нос-рот Обучение и тренировка диафрагмальному, ритмичному дыханию, системе коротких вдохов и выдохов через стент, нос и рот Метод обуч -индивидуальный
3-этап Этап самостоятельных занятий ФУ в домашних условиях 3-4 месяца и бопее Комплекс упражнений №3 Через нос-рот Выработка динамического стереотипа дыхания в различных режимах, контроль за временем, умением расслабляться во время выполнения упражнений Выработка умения самостоятельных занятий ФУ
4-этап Контрольный период 6-7 дней Комплекс упражнений №4 Через нос-рот, (Т-обр трубка снята -стома закрыта повязкой) Применив упоажнений для шейного отдела позвоночника в большем объеме, включая и силовые (в изотонич и изо-метрич режимах)
5-этал Имплантация алло- или ауто-хряща Около 1 месяца Комплекс упражнений № 5а, 56 Через трахео-стому, нос и рот Совершенствование техники дыхания в различных режимах
6-этап А)частичное ушивание 1-2 месяца Комплекс упражнений Ка 6а Через стому, рот и нос Первые 12-14 дней после операции -01раничение нагрузки
Б) полное ушивание 3-4 месяца и далее всю жизнь Комплексы Упражнений Ж№ 66 и бв Основная часть упр -через нос, некоторые -через-рот Воспитание навыков систематических занятий ФУ и профилактическими специальными для предотвращения повторного стеноза
Полностью комплексы упражнений представлены в Приложении к диссертации
На 1 этапе ЭРПО больные обучались методике самомассажа головы, шеи и воротниковой зоны Разучивали комплекс утренней гигиенической гимнастики с использованием дренажных положений (после операции, как правило, у большинства скапливается большое количество мокроты) Затем больные обучаются диафрагмальному дыханию, ритмичному дыханию (с паузами на вдохе и выдохе) и коротким вдохам и выдохам через трахеостомическую трубку Упражнения для мышц шеи и воротниковой зоны применяются осторожно и постепенно увеличивая амплитуду движений, кроме движений головы вверх и вниз с большой амплитудой (стентом можно нанести травму слизистой трахеи)
На 2-м этапе ЭРПО для больных разработаны 2 комплекса, отличающихся друг от друга Первый комплекс применяется для больных с Т-образной трубкой, верхняя часть которой закрыта напальчником, а дыхание происходит через перпендикулярный отросток Этим комплексом занимаются в раннем послеоперационном периоде до 10-12 дней после операции Второй комплекс упражнений применяется после снятия швов, напальчника и установки пробки на перпендикуляр, когда больной переходит на дыхание через рот-нос
Комплекс упражнений, до 10-12 дней, включает в себя обучение и тренировку диафрагмального дыхания (с равными фазами вдоха и выдоха, например- 4с -вдох, 4с -выдох, далее 6 6, 8 8 и 10 10)
Далее проводится обучение ритмичному дыханию в различном соотношении фаз вдохов, выдохов и пауз между ними Например 4с -вдох, 2с -пауза на вдохе, 4с - выдох, 2с - пауза на выдохе Затем усложняется 6 3.6.3, через несколько дней 8 4 8 4 и 10.5 10 5
Постепенно пробуется более сложный вариант вдох- задержка на вдохе- выдох (3'12 6 и 4 16.8) Количество повторений подбирается индивидуально от 3-5 до 8-10 раз Из упражнений исключаются на 4-5 дней движения головой, но впоследствии начинают с маленькой амплитуды и только повороты вокруг вертикальной оси Обязательное применение
круговых движений плечами и руками, но медленно, без сильных напряжений
После того, как больной переходит на дыхание через нос- рот, разучивается второй вариант Упражнения повторяются в такой же последовательности Дыхательные упражнения желательно выполнять только через нос (если нет для этого анатомических изъянов), что физиологически оправдано. Кроме вышеописанных дыхательных и ОРУ, разучиваются системы упражнений в виде повторяющихся друг за другом коротких и выдохов через нос и рот, причем раздельно Видеозапись через фиброларингоскоп подтвердила гипотезу и дала возможность увидеть разницу в биомеханике движений мышц гортани и трахеи при выполнении дыхательных упражнений раздельно через нос и рот Упражнения выполняются сериями по 7 вдохов или 7 выдохов подряд с паузами расслабления между ними Затем тренируется упражнение «Маятник»-выполнение вдохов и выдохов попеременно (7x7) Через 15-16 дней п/о в комплекс упражнений включают дыхательные упражнения в сочетании с движениями головой Например поворот в одну сторону- вдох, в другую-выдох (в разных вариантах только через нос, только через рот или нос-рот попеременно)
Занятия комплексом упражнений на 3-м этапе ЭРПО предполагают постепенное увеличение количества повторений (метод тренировки), выработкой динамического стереотипа и навыков рационального и ритмичного выполнения ранее разученных упражнений
При систематических занятиях ФУ в течение 3-5 месяцев у больного при удалении Т-образной трубки (во время прохождения контрольного периода- 4-й этап) просвет гортани и трахеи, как правило, почти не сужается; голосовые складки подвижны и голосовая щель смыкается полностью, что говорит о полноценной амплитуде движений в перстнечерпаловидных суставах Комплекс упражнений во время контрольного периода дополняется упражнениями для шейного отдела позвоночника с большей амплитудой и в
разные стороны, в то время как при наличии трахеостомической трубки движения ограничивались. Дополнительно вводятся изометрические упражнения для мышц шеи (опора ладонями рук на лоб, затылок или боковые поверхности головы с созданием сопротивления движению головой -напряжения по 5-7 сек.). Они активизируют капиллярный кровоток не только во всем шейном отделе, но и непосредственно в области вокруг трахеостомы,
что подтверждается при проведении спектрофотометрии (см. рис. 1).
Рисунок 1 Изменения капиллярного кровотока и оксигенации крови до и после выполнения упражнений
Это в свою очередь стимулирует пациента заниматься ФУ, так как приходит понимание своего участия в предстоящем лучшем заживлении раны. В этот же период проводится исследование ФВД, что дает возможность оценить различные параметры дыхания.. После тщательного осмотра JIOP-врачом принимается положительное решение по частичному( при наличии каких-либо сомнений) или полному ушиванию ларинготрахеального дефекта.
При наличии большого по размеру ларинготрахеального дефекта больному проводится операция по имплантации алло- или аутогенного хряща в боковую стенку шеи. Период заживления занимает не менее 30 суток. В комплексе упражнений на 5 этапе ЭРПО вновь отменяют движения головой (на 7-8 дней), упражнения для развития силы мышц шеи, а также любые резкие движения. Дополнительно включают дыхательные упражнения через одну ноздрю в разных вариантах. Например, вдох через одну, выдох через другую. Или вдох и выдох через одну, затем смена. Особенностью занятий
ФУ на этом периоде является желательное прижатие одной рукой повязки (можно накладывать полотенце), с целью исключения попадания воздуха через стому
С наступлением 6 этапа ЭРПО (частичного или полного ушивания) в комплексах упражнений происходят изменения. До 7-8 дней, как и в предыдущих, исключаются движения головой и любые резкие движения, а также соблюдается голосовой режим (режим молчания) Продолжаются занятия диафрагмальным дыханием (ритмичное дыхание на 7-8 дней исключается) Круговые движения плечами и руками первые 3-4 дня запрещены, а далее начиняют осторожно их выполнять Постепенно следует увеличивать продолжительность прогулок (по несколько раз в день ритм дыхания и длительность прогулок подбирается индивидуально) Параллельно с выполнением ФУ разучиваются комплексы упражнений из тибетской медицины Один из них, для лиц старшего возраста и физически слабых, состоит из 5 упражнений и не требует специальных навыков. Другой, более сложный, предусматривает постепенное увеличение нагрузки (по-недельно) и требует для освоения определенных усилий Выполнение упражнений вновь разученных комплексов начинается вначале без движений головой (первые 2 недели после операции), а далее с постепенным ее включением в движение
Оба комплекса предполагают систематические занятия ФУ в течение жизни с целью предотвращения в будущем повторного стеноза и полной реабилитации всех функций гортани
Проведение нагрузочных проб в раннем послеоперационном периоде исключается. Перед выпиской проводятся только пробы Штанге, Генчи и измеряется спирометрия При контрольном осмотре (приблизительно через 12 месяца) проводятся повторные исследования ФВД
Трехлетний период наблюдений дал возможность проанализировать динамику показателей ФВД у пациентов после включения специальной ЛГ в комплексное лечение больных РСГТ (см табл 5)
Изменение средних показателей ФВД в % от должных величин до и после стационарного лечения
Показатели ФВД До После
Мужчины Женщины Мужчины Женщины
ЖЕЛ 61,0±0,3 58,5±0,2 75,0 + 0,3 70,0±0,2
ФЖЕЛ 50,0±1,9 64,5±0,9 54,0±0,8 71,5±0,9
ОФВ-, 41,0±1,4 68,0*0,7 42,0±0,9 70,0±0,9
ИТ 84,0±0,9 108,0±0,65 77,0±0,35 91,0±0,65
ПОС 25,0±0,3 29,5±1,1 36,0±0,5 40,0±0,3
МОС-25 21,5±0,5 30,5±0,7 23,0±0Д 32,5±0,2
МОС-50 28,0±1,3 31,5±1,1 30,5±0,9 33,0±0,5
МОС-75 39,5±0,9 51,5±0,7 40,5±0,5 53,0±0,1
СОС 25 ,5 33,0±0,7 39,0±0,9 37,0±0,4 41,0±0,3
сос1и5 73,0±1,1 93,5±1,0 75,0±0,7 94,0±0,5
Как видно из представленных в таблице 5 данных, при повторных контрольных измерениях ФВД такой показатель как жизненная емкость легких (ЖЕЛ) увеличился в среднем на 400 мл (12,5%), что является положительным не только в функциональном, но и в психологическом аспекте Положительная динамика отмечается и в других показателях, например, - ФЖЕЛ - в среднем на 5,5%, ПОС -11%, пробы Штанге и Генчи у мужчин - на 12 и 8 сек, а у женщин - на 11 и 10 сек соответственно Тем не менее, большинство показателей перед операцией по полному ушиванию ларинготрахеального дефекта находятся в пределах 67- 70% от должных Можно предположить, что самостоятельным занятиям ФУ уделялось недостаточно внимания И лишь у несколько больных (у женщин 3 из 10, у мужчин 6 из 15), кто занимался добросовестно и в полном объеме, эти показатели были выше (78-80% от должного) Вместе с тем, надо учитывать и то обстоятельство, что многие больные получали травмы в результате ДТП-это черепно-мозговые и политравмы, после которых восстановительный период значительно удлиняется и требует повышенной осторожности.
Если сравнить функциональные показатели и дыхательные пробы у основной и контрольной групп, то они выше примерно на 10-12% в основной В таблице №6 представлены сравнительные результаты дыхательных проб 37 человек, которые прошли полную программу комплексной реабилитации (ларинготрахеальный дефект полностью ушит)
Средние результаты дыхательных проб (п=37)
Контингент пациентов После трахеостомии 1 этап После полного ушивания 6 этап
Пробы и измерения Пробы и измерения
Штанге Генчи ЖЕЛ Штанге Генчи ЖЕЛ
Мужчины п=23 Основная-15 27 с 18с 2300 мл 49 с 26 с 3800 мл
Контрольная-8 26 с 16с 2100 мл 32 с 20 с 2900 мл
Женщины п=14 Основная-12 20 с 14с 1500 мл 31с 24 с 2100 мл
Контролъная-2 20 с 13с 1500 мл 26 с 20 с 1900 мл
Как видно из таблицы 6, после 1 этапа у больных основной и контрольной групп были отмечены приблизительно одинаковые показатели функциональных проб Но в течение года занятий больные из основной группы, добились значительной динамики по сравнению с контрольной группой
Одним из основных показателей, характеризующих степень прохождения воздуха при дыхании- ИБП. Улучшение этого показателя является, в первую очередь заслугой хирургов, а во-вторую, результатом систематической тренировки нервно-мышечного аппарата гортани и легких Сравнение показателей ИБП у пациентов основной и контрольной групп представлено в таблице 7
Средние значения ИБП у больных основной и контрольной групп (п-37)
показател ь Основная группа (п=27) Контрольная группа (п=10)
до после до после
ИБП М Ж М Ж М Ж М Ж
7Д±1, 6 6,9±1, 2 2,15±0, 3 2,3±1,1 2 7,0±1, 1 6,9±0, 9 3 3±0,2 2 3,9±0, 6
Резкое снижение цифрового показателя ИБП свидетельствует о хорошей проходимости дыхательных путей внегрудного отдела. Динамика положительных сдвигов, представленная в таблице 7, заметно выше у мужчин, чем у женщин, что, возможно, объясняется, их изначально более высокой физической подготовленностью
Кроме положительных функциональных показателей, важным субъективным фактором является признание больными лучшей переносимости физических нагрузок (ходьба по лестнице и пр), в то время как при первичном анамнезе все больные (100%) жалуются на одышку при физической нагрузке Следует отметить тот факт, что занятия ФУ и дыхательной гимнастикой предусматривают не только тренировку дыхательных мышц и увеличение показателей дыхательных объемов Важнейшим компонентом является активизация капиллярного кровообращения и лимфотока, оптимизация газового состава крови в области раны при помощи различных упражнений, что положительно сказывается на улучшении заживления раны и формировании эластичного, а не грубого, рубца Положительные результаты подтверждались при проведении лазерной доплеровской флоуметрии (ДДФ) и спектрофотометрии Данные исследования позволяют оценить скорость потока эритроцитов на зондируемой ткани площадью около 1 мм3, что дает возможность проведения оценки величины тканевой перфузии, те объема протекающей крови в единицу времени через единицу массы тканей. При развитых стенозах гортани выявлено снижение объемного кровотока, что подтверждает ухудшение микроциркуляции за счет развития Рубцовых изменений в тканях Под влиянием ФУ установлено развитие двухфазной реакции сосудистого русла, проявляющееся вначале ухудшением объемного кровотока в первые 10-20 минут после проведения занятий и последующей активизацией микроциркуляции через 2-3 часа (в отдельных случаях намного раньше через 30-60 мин после физической нагрузки)
Закономерным выглядит и тот факт, что при сочетанном применении специальных физических упражнений, физиотерапевтических методов (многоканальная электростимуляция и лекарственный ультрафонофорез) повышается эффективность комплексной терапии, что проявляется лучшей переносимостью больными операций, лучшей адаптацией к изменившимся условиям дыхания, более качественным заживлением послеоперационной раны, а также сокращением сроков пребывания больных в стационаре - см. рис.2.
□ КОНТр.гр. 3 ОСНОВ.Гр.
Рисунок 2 Средняя продолжительность кото-дня в основной и контрольной группах
Диаграмма, представленная на рисунке 2, демонстрирует время нахождения больных в стационаре. Сокращение сроков нахождения в стационаре после введения ФУ в комплексное лечение составляет в среднем 3,5 дня.
В течение анализируемого временного отрезка полное ушивание ларинготрахеального дефекта было произведено у 12 женщин и 15 мужчин из основной группы (сроки пребывания на инвалидности составили от 8 до 19 месяцев) и 2 женщин и 8 мужчин из контрольной группы (сроки пребывания на инвалидности составили от 12 до 26 месяцев) - см. табл. 8.
Распределение больных основной и контрольной групп по срокам инвалидизации до проведения полного ушивания ларинготрахеального дефекта (п™ 37)
Полное ушивание занимались не занимались
абс % Инвалидность (месяцев) абс % Инвалидность (месяцев)
Женщины (п=14) 12 86% 17,6±0,9 2 14% 19,0±1,0
Мужчины (п=23) 15 65% 18,2±0,5 8 35% 19,5±0,7
При анализе данных компьютерного теста Люшера в основной группе пациентов в ближайшем периоде отмечена тенденция к преобладанию более светлой цветовой гаммы (зеленого, синего, красного, желтого), что выражалось в следующей цифровой характеристике* 2,1,3,4 Такая динамика наблюдалась с середины курса лечения и сохранялась в течение длительного периода В конце 5 или 6 этапа хирургического лечения практически у всех пациентов, занимавшихся ЛФК по разработанной методике, преобладала теплая гамма цветов по тестам Люшера При рассмотрении отдаленных результатов выяснилось, что положительного результаты этого теста сохраняются в 78,8% случаев наблюдений в период до 2 лет после вмешательства
Данные теста Люшера у пациентов, не занимавшихся дыхательной гимнастикой (контрольная группа), показал преобладание в выборе темной цветовой гаммы (дополнительные цвета), что свидетельствует о высокой степени тревожности у наблюдаемых пациентов В отдаленном периоде наблюдения эта тенденция сохранилась
Нарушения функций различных органов у больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи диктует необходимость дифференцированного подхода к назначению дыхательных упражнений Разработанный комплекс специальной лечебной гимнастики для послеоперационного лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи и гортани позволяет расширить арсенал средств восстановительной терапии и дает возможность самому пациенту участвовать в ускорении процесса реабилитации Целенаправленное комплексное лечение с применением средств ЛФК служит, в первую очередь мощным средством психотерапевтического воздействия, особенно на 1 этапе ЭРПО при данной патологии. Приобретение навыков в правильном выполнении специальных упражнений самостоятельно позволяет больному быстрее адаптироваться к изменившимся условиям с учетом наличия стомы и придает уверенности в своих силах После проведенного анализа результатов
включения специальной дыхательной гимнастики в комплексное послеоперационное лечение больных с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани было отмечено сокращение среднего койко-дня на 3,5 суток.
Как показывает практика, систематические занятиям по специальной программе в течение длительного реабилитационного периода позволяют постепенно восстанавливать нарушенные функции гортани и подготовить организм для лучшего заживления раны при ушивании Дальнейшие самостоятельные регулярные занятия дыхательной гимнастикой способствуют предотвращению возможности рестенозирования. Сокращение же сроков нахождения в состоянии инвалидности на 1-2 месяца имеет важное социально-экономическое значение.
Таким образом, специальные дыхательные упражнения, по данным функциональных проб, помогают адаптации больных к изменившейся биомеханике дыхания как после ларинготрахеопластики, так и после ушивания ларинготрахеального дефекта, целенаправленно воздействуют на нервно-мышечный аппарат гортани и трахеи Данные ЛДФ и СФМ подтверждают активизацию кровотока и венозно-лимфатического оттока в области шеи и воротниковой зоны, что способствует более быстрому восстановлению функций гортани и позволяет сократить сроки реабилитации
Занятия поэтапной индивидуализированной лечебной гимнастикой не только повышает функциональные возможности организма, но и формируют у больного уверенность в самом себе, что немаловажно в успешном преодолении болезни, а также воспитывают понимание необходимости регулярными занятиями физической культурой для укрепления своего здоровья
1. При изучении больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи выявлено, что после различных хирургических вмешательств происходят изменения биомеханики и аэродинамики дыхания, проявляющиеся отсутствием носового и ротового дыхания на отдельных этапах ЭРПО, а следовательно, и отсутствием фильтрации поступающего воздуха, его утепления и увлажнения Происходит временное нарушение работы нервно-мышечного аппарата гортани, уменьшается объем «мертвого пространства», ухудшается активность мерцательного эпителия слизистой гортани и трахеи, выделяется повышенное количество мокроты, снижается тонус дыхательной мускулатуры, нарушается голосовая функция и функция внешнего дыхания
2. Разработанная методика лечебной физкультуры включает в себя самомассаж, комплекс утренней гигиенической гимнастики (УГГ), дозированную ходьбу (прогулки), 8 последовательных комплексов физических упражнений Занятия комплексом УГГ способствует удалению повышенного содержания мокроты из легких. Диафрагмальное и ритмичное дыхание в раннем послеоперационном периоде объективно уменьшает риск возникновения местных гипостатических осложнений Многократное повторение упражнения «Маятник» (серия коротких вдохов- выдохов через рот, нос и стому) позволяет активизировать движения в перстнечерпаловидных суставах в условиях их длительной (3-5 месяцев) ограниченной подвижности после ларинготрахеопластики и установки Т-образного стента Применение лечебной физкультуры рекомендуется с первых дней после операции и требует индивидуального подхода с учетом половозрастных особенностей, видов стентов и наличия сопутствующих заболеваний Больные с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет и гипертоническая болезнь при выполнении упражнений исключают резкие дыхательные движения, больным бронхиальной астмой не рекомендуется выполнение глубоких вдохов и выдохов, при наличии последствий черепно-мозговых повреждений продолжительность занятий не
должна превышать 10-15 минут, в пожилом и старческом возрасте исключаются движения со сложной координацией Наличие небольшой стомы и трахеальной канюли, обширного ларинготрахеального дефекта со вставленной Т-образной трубкой, отсутствие возможности дыхания через нос-рот и дыхание через нос-рот, но при наличии ларинготрахеального дефекта, которая закрыта повязкой, требует избирательного подхода к выбору упражнений
3 Основным этапом физической реабилитации является 3 этап -самостоятельные занятия на внестационарном этапе Активные систематические занятия в тренировочном режиме по индивидуально разработанной программе помогают формированию нормального дыхательного просвета, противодействуют сужению трахеи после удаления стента и создают условия для лучшего заживления тканей при ушивании На заключительном этапе ЭРПО, в первые 5-7 дней после ушивания ларинготрахеального дефекта, физические упражнения ограничиваются только диафрагмальном дыханием, направленным на восстановление физиологически нормальной функции дыхания (через нос)
4 Увеличение параметров функции внешнего дыхания, снижение индекса бронхиальной проходимости, увеличение подвижности голосовых складок, их полное смыкание свидетельствует о положительной реакции организма на аэробную нагрузку и о восстановлении функций гортани и трахеи Включение лечебной гимнастики в комплексное послеоперационное лечение больных Рубцовыми стенозами трахеи и гортани усиливает кровообращение, оксигенацию тканей околораневой зоны, увеличивает подвижность перстнечерпаловидных суставов, укрепляет дыхательные мышцы, увеличивает вентиляцию легких, что способствует активизации репаративных процессов и уменьшению количества послеоперационных осложнений Следствием этого является сокращение продолжительности стационарного лечения в среднем на 3,5 ±0,5 суток и снижение сроков нахождения на инвалидности на 1-2 месяца,
5 Абсолютными противопоказаниями к проведению специальных
упражнений при Рубцовых стенозах гортани и трахеи являются признаки кровотечения и выделения крови при отхаркивании; высокая - выше 38° С температура тела Относительными противопоказаниями могут считаться сильная слабость и головокружение, сильная боль в области раны, декомпенсированное состояние сердечно-сосудистой системы
1 Для сокращения сроков полного восстановления функции дыхания ЛФК следует применять с первых дней после хирургического вмешательства
2 Освоение всей программы физической реабилитации требует сознательного отношения больного к процессу, для чего необходимо проведение бесед, направленных на объяснение в доступной форме хода предстоящих лечебно-восстановительных мероприятий и роли физических упражнений в восстановлении нарушенных функций гортани и трахеи
3 В раннем послеоперационном периоде основное внимание следует уделять приспособлению организма к изменившимся условиям дыхания (через стому и различные стенты), обучению замедленному диафрагмальному и ритмичному дыханию в сочетании с идеомоторной тренировкой голосовых складок.
3 В занятия на амбулаторном этапе лечения (на период 3-5 месяцев) следует включать упражнения не только специальные дыхательные, но и ряд общеразвивающих (с учетом наличия стента) На этом этапе занятия должны проводиться в щадящее-тренировочном режиме, когда навыки, полученные в подготовительном периоде продолжают совершенствоваться в процессе многократного повторения с постепенным увеличением нагрузки на нервно-мышечный аппарат шеи
4 На заключительном этапе занятия ЛФК должны быть направлены на постепенное освоение нормального физиологического дыхания при помощи предлагаемых комплексов упражнений, но с учетом повышенной осторожности в течение первых 10-12 дней после полного ушивания Через 12 месяца после операции можно включать элементы различных видов спорта или спортивных игр (после осмотра ЛОР-врачом и консультации специалиста ЛФК)
5 Для профилактики повторного стеноза рекомендуется систематические занятия физическими упражнениями, в том числе и специальными дыхательными, в течение всей жизни
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1 Ильин В С , Зенгер В Г Возможности применения дыхательной
гимнастики в послеоперационном периоде у больных с Рубцовыми стенозами трахеи и гортани II Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии материалы юбилейн науч-практ конф с междунар участием, г.Москва, 29-30 сент 2005 г -М, 2005 -С 51-52 2. Ильин В С., Зенгер В Г, Массарыгин В В. Комплексное
послеоперационное лечение больных со стенозами трахеи и гортани // Проблемы качества жизни в здравоохранении сб науч работ III конф. с междунар. участием, г. Кемер, Турция, 18-23 окт 2005 г // Медицина и качество жизни -2005.-№ 4.-С.17-18.-Сообщ 44
3 Ильин В С., Зенгер В Г., Массарыгин В В Применение дыхательной гимнастики в комплексном послеоперационном лечении больных со стенозами трахеи и гортани // Новые диагностические и оздоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины сб. тр симп , г Москва, 15-16 дек 2005 г -М, 2005 -С 22-23
4 Ильин В С , Зенгер В Г, Герасименко М Ю, Филатова Е.В , Массарыгин В В Применение дыхательной гимнастики в послеоперационном периоде у больных со стенозами трахеи и гортани // Здравоохранение и медицинская техника -2006 -№ 2 -С 30
5. Ильин В С , Зенгер В.Г, Массарыгин В В , Филатова Е.В
Дыхательная гимнастика в комплексном лечении трахеостомированных больных // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении- сб. науч работ VIII конгр с междунар участием, Турция, 24-30 апр 2006 г // Паллиативная медицина и реабилитация -2006 -№ 2 -С 13 -Сообщ 33 6 Ильин В С , Зенгер В Г, Инкина А В , Герасименко Н.В
Дыхательная гимнастика в комплексном послеоперационном лечении больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи // Наука и практика в оториноларингологии материалы V Всерос конф оториноларингологов // Вестн оториноларингол -2006 -№ 5 -Прил -С 325-326 7. Ильин В С , Зенгер В Г., Массарыгин В В , Филатова Е В
Дыхательная гимнастика в комплексном послеоперационном лечении больных с трахеостомой // Проблемы качества жизни в здравоохранении: сб науч работ IV конф с междунар участием, г. Пара, Турция, 15-20 окт 2006 г. // Медицина и качество жизни.-2006.-№ 4.-С 16-17 -Сообщ 43. 8 Ильин В С , Инкина А.В , Зенгер В Г, Массарыгин В В ЛФК
после операций на органах шеи // Материалы Первого Всерос съезда врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед-2007», г Москва, 27 февр -1 марта 2007.-М, 2007.-С 118-119.
9. Зенгер В Г, Герасименко М Ю , Лазаренко Н Н, Ильин B.C.,
Инкина А В Опыт разработки диагностической и лечебной программы в реабилитации больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи // Материалы Первого Всерос съезда врачей восстановительной медицины «РеаСпоМед-2007», г Москва, 27 февр -1 марта 2007 -М, 2007 -С 162
10 Зенгер В Г., Герасименко МЮ, Массарыгин ВВ., Ильин В.С
Филатова Е В Способ лечения хронических рубцовых стенозов гортани и трахеи патент РФ № 2294730 (приоритет изобретения 14 09 2005' заявка № 2005128607) - зарегистрирован 10 03 2007
11. Ильин ВС, Зенгер В Г, Инкина АВ, Массарыгин В.В ,
Лазаренко НН Оптимизация средств ЛФК в комплексной программе реабилитации больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи // Российская оториноларингология -2007 -Прил -С 532-536
12 Лазаренко Н Н , Инкина А В , Герасименко М Ю , Ильин В С ,
Зенгер В Г Роль лазерной доплеровской флоуметрии и многоканальной электростимуляции в комплексной диагностической и лечебной программе по реабилитации больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи // Российская оториноларингология -2007 -Прил -С 538-542.
13. Ильин В С., Зенгер В Г , Инкина А В., Массарыгин В В ,
Филатова Е В , Герасименко М Ю Лечебная гимнастика в комплексном лечении больных со стенозами гортани и трахеи // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры -2007 -№ 4 -С 22-26
Подписано в печать 24.03.2008 Формат бумаги 60ч90/16 Усл. печ.л. 0,8 Тираж ! 00
Сдано в производство 24.03.2008 Бум. офсетная Усл.-изд.л. 0,9 Заказ № 195