Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему: Психические расстройства у детей с врожденными пороками сердца
Автореферат диссертации по медицине на тему Психические расстройства у детей с врожденными пороками сердца
На правах рукописи
РУДНИКОВИЧ ТАМАРА ВАЛЕНТИНОВНА
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА УДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА (клинико-динамические, социально-психологические особенности и реабилитационная тактика)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ФГБУ «Научно-исследовательском институте психического здоровья» СО РАМН
ФГБУ «Научно-исследовательском институте кардиологии» СО РАМН. Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор, Рахмазова Любовь Демьяновна Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Николаевич
доктор медицинских наук
Белокрылова Маргарита Федоровна ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН (г. Томск)
доктор медицинских наук
Елисеев Александр Викторович ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск)
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Новосибирский
государственный медицинский университет (г. Новосибирск)
Защита состоится 27 марта 2012 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д001.030.01 при ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН.
Автореферат разослан_февраля 2012 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,
кандидат медицинских наук О.Э. Перчаткина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Врожденные пороки сердца (ВПС) относятся к числу наиболее тяжелых и распространенных врожденных дефектов, встречаются у 0,7-1,7% новорожденных детей и число их из года в год увеличивается. В связи с успехами в развитии кардиохирургии, анестезиологии и интенсивной терапии большинство пороков становятся операбельными и группа пациентов, перенесших операции коррекции порока сердца, увеличивается примерно на 5% в год. В США более 85% детей со сложными ВПС переживают первый год жизни по сравнению с 20% в сороковые годы 20 века (Л. А. Боке-рия, 2004; D. Findlow, Е. Doyle, 1997; S. Malik, 2007; P.A. Karsdorp, 2007).
Зарубежные и отечественные исследования качества жизни пациентов в отдаленном периоде после оперативного лечения пороков сердца показывают, что в их последующей жизни доминируют социально-психологические проблемы, связанные с особенностями психического здоровья (Бокерия JI.A., 2006; Кассирский Г.И., Зотова Л.М., 2007; Vigl М., Niggemeyer Е., 2007). Пациенты с ВПС, оперированные в раннем возрасте, даже при отсутствии нарушений гемодинамики слабее учатся в школе, менее устойчивы эмоционально и имеют больше сложностей в межличностных взаимоотношениях, чем их здоровые сверстники (Аксенова Е.Л., 2007; Тагварелия Ю.В., 2007; Трунова Ю.А., Захарова С.Ю., 2008; Karsdorp P.A., Everaerd W., 2007). Общество и система здравоохранения все чаще сталкиваются с социально-психологическими проблемами молодых людей с врожденными пороками сердца (Storkebaum S., 1999). Наиболее полно психические нарушения у больных с врожденными пороками сердца были изучены и подробно описаны В.В. Ковалевым в 1974г. Он выделял астенические состояния, неврозоподобные и невротические расстройства, патологические формирования личности и состояния интеллектуальной недостаточности. В более поздних работах основное внимание уделялось состоянию интеллектуальной сферы, в том числе было установлено, что при пороках «синего» типа когнитивные нарушения более выражены (Трунова Ю.А., Захарова С.Ю., 2008; Brandlistuen R.E., Stene-Larsen К., 2010; Hövels-Gürich H.H., Illath J., 2007). Однако это не может полностью объяснить значимость влияния особенностей психического состояния детей на их социальную адаптацию, о чем свидетельствуют единичные исследования (Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001; Демчева Н.К., 2006).
Отмечаемый психиатрами патоморфоз психических заболеваний требует уточнения данных, полученных в 70-х годах 20 века, изучения клиническо-динамических характеристик основных психических нарушений при ВПС, в
том числе и после коррекции пороков сердца. Не исследуются факторы формирования психических расстройств у этих пациентов, учитывая которые можно разрабатывать принципы и методы ранней диагностики, комплексные программы профилактики, реабилитации и превенции психических нарушений, снижающих качество жизни больных с врожденными пороками сердца. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: изучить состояние психического здоровья и социальной адаптации детей и подростков с врожденными пороками сердца с последующей разработкой комплексных реабилитационных программ.
1. Изучить частоту и клиническую структуру психических расстройств у детей с врожденными пороками сердца.
2. Исследовать особенности адаптации детей с ВПС при разных уровнях психического здоровья.
3. Определить факторы риска развития психических расстройств у детей и подростков с врожденными пороками сердца.
4. Оценить влияние различных видов хирургической коррекции ВПС на динамику психического состояния детей в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения после оперативного лечения порока сердца.
5. Разработать программы комплексной реабилитации больных с врожденными пороками сердца и психическими расстройствами и оценить их эффективность.
Положения, выносимые на защиту:
1. Выявлена высокая распространенность психических нарушений у детей и подростков с врожденными пороками сердца, среди которых основное место занимают непсихотические психические расстройства, обусловленные органическим поражением центральной нервной системы.
2. Сниженный уровень социальной адаптации, в том числе школьной, у больных с врожденными пороками сердца определяется не только тяжелыми и длительными гемодинамическими нарушениями, но в большей степени зависит от наличия психических расстройств.
3. Профилактика психических расстройств и социальной дезадаптации у детей с врожденными пороками сердца заключается в ранней и комплексной терапии перинатальных поражений центральной нервной системы, в диагностике нарушений речевого и психологического развития и поведения детей с ВПС, начиная с первого-второго годов жизни, и проведении возможно более ранней комплексной полипрофессиональной (медико-психолого- педагогической) коррекции.
1. Проведенное комплексное изучение психического состояния детей с ВПС показало высокий уровень распространенности психической патологии (75,4%) с преобладанием непсихотических психических расстройств (60,9%).
2. Ранжирование патогенных факторов по силе и степени их влияния на развитие психических расстройств определило значимость органического поражения центральной нервной системы наряду с другими биологическими и социальными факторами.
3. Установлено определяющее влияние состояния психического здоровья на социальную адаптацию пациентов с ВПС.
4. Показано влияние типа врожденного порока сердца (ВПС «бледного» и «синего» типов) и тяжести нарушений кровообращения на психическое состояние детей.
5. Изучение динамики психического состояния больных с ВПС в отдаленном послеоперационном периоде позволило установить положительное влияние на психическое развитие детей хирургической коррекции порока сердца, проведенной в возрасте до 4-х лет.
6. На основе полученных результатов предложена программа ранней диагностики, профилактики и комплексной полипрофессиональной реабилитации детей с ВПС и психическими расстройствами на до- и послеоперационном этапах. Показано влияние комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий на социальную адаптацию больных с ВПС и психическими расстройствами.
Практическая значимость работы
1. Определены первые признаки психических нарушений у детей с ВПС на первом-втором году жизни, определяющие необходимость раннего проведения лечебных мероприятий.
2. Выявленные факторы риска развития психической патологии у детей с ВПС позволяют сформировать группы риска для адекватного и своевременного сопровождения.
3. Полученные результаты определили основные направления в оптимизации лечебно-реабилитационной помощи детям с врожденными пороками сердца и психическими нарушениями на разных возрастных этапах.
4. Разработка и реализация индивидуальных адекватных комплексных реабилитационных программ, включающих медицинское, психологическое и педагогическое воздействие, позволит повысить качество жизни данной когорты детей.
Внедрение результатов исследования
Основные положения и результаты диссертационной работы используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений: ОГБУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница», детской поликлиники Медико-санитарной части №2, г. Томск, Отделении детской кардиологии НИИ Кардиологии СО РАМН, в Клинике детских болезней ГОУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск), Консультативно-диагностической поликлиники областной детской больницы (г. Томск.).
Основные материалы были представлены на региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 2007), на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), на научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009), на объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 2009), на региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 2009), на региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009), на региональной научно-практической конференции «Обструктивные заболевания аорты у детей» (Томск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидемиологические и биологические аспекты» (Томск, 2010), на IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011).
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ в отечественных изданиях, в том числе 4 статьи в изданиях, включенных в перечень ВАК РФ, список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания ма-
териалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 11 рисунками, 3 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель включает 270 источников.
Материалы и методы исследования
Проведено обследование 234 детей и подростков (118 мужского и 116 женского пола). Из них 179 детей и подростков с врожденными пороками сердца в возрасте от 4 месяцев до 18 лет, поступившие на оперативное лечение в отделение детской кардиологии НИИК СО РАМН (основная группа). Группа сравнения составлена из 55 детей без пороков сердца при безвыборочном обследовании воспитанников старшей и подготовительной групп дошкольного общеобразовательного учреждения (ДОУ) №53.
Набор основной группы исследования проводился в отделении детской кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН (г.Томск) в 2007-2009 годах.
Динамическое наблюдение за состоянием детей в послеоперационном проводилось на базе детского диспансерного отделения «Медико-педагогический центр» и детских стационарных отделений Областного государственного учреждения здравоохранения «Томская клиническая психиатрическая больница» в 2007-2010 годах.
Критерии включения в исследование были следующие: 1).наличие гемо-динамически значимого врожденного порока сердца, подлежащего хирургической коррекции; 2).возраст от 4 месяцев до 18 лет; 3).согласие родителей на участие в исследовании.
Диагностика психических расстройств проводилась в рамках Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Систематизация данных осуществлялась при помощи «Карты обследования пациентов с врожденными пороками сердца», разработанной для данного исследования. Разделы карты, касающиеся сведений о протекании беременности и родов у матери, а также о раннем развитии ребенка заполнялись по совокупности субъективных (со слов родителей или опекунов) и объективных сведений путем выкопировки данных из медицинской документации (истории болезни и истории развития ребенка, формы 112/у).
Методы исследования. Клинико-психопатологический метод являлся основным и включал клинико-анамнестическое исследование, собственно кли-нико-психопатологическое обследование (оценка симптомов и синдромов) с оценкой состояния развития детей в возрасте до 4-х лет по шкалам Гезелла (Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001); клинико-динамическое (оценка
динамики клинических проявлений до и после оперативного лечения) и клини-ко-катамнестическое исследование (оценка симптомов и синдромов в отдаленном послеоперационном периоде).
Неврологическое обследование проводилось для верификации органической церебральной недостаточности по общепринятой схеме (Михеев В.В., 1974; Бадалян. Л.О., 1984), с использованием схемы группирования больных по тяжести выявленной патологической неврологической симптоматики. Выделялись группы пациентов без отклонений в неврологическом статусе, имеющих 1-4 патологических неврологических знака, 5 и более патологических неврологических знаков (Буторина Н.Е., 2008).
Клинический метод включал углубленное изучение соматического состояния пациентов специалистами НИИК СО РАМН: физикальное и клинико-лабораторное исследование, электрокардиографию, фонокардиографию, эхо-кардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, а также катетеризацию полостей сердца, ангиокардиографию и компьютерную томографию; проводились консультации невролога, окулиста, ЛОР-врача.
Психологическое обследование (с использованием таблиц Шульте, теста Тулуз-Пьерона, теста Векслера), нейропсихологическое обследование по «Методике адаптированного нейропсихологического исследования для детских невропатологов» (Симерницкая Э.Г и др., 1988) и «Нейропсихологической методике экспресс-диагностики «Лурия-90» (Симерницкая Э.Г., 1990) проводилось для уточнения диагноза и оценки динамики когнитивных функций дои после оперативного лечения.
Обработка и сравнение полученных данных проводилась с использованием пакета программ Microsoft Exel 2000, критерий yl - при сравнении долей (нулевая гипотеза). Оценка доли, силы и степени влияния факторов риска на заболеваемость психическими расстройствами проведена по методу Б.Д. Петракова с соавторами (1996).
Для сравнения частоты и структуры психических нарушений у детей с врожденными пороками сердца и в детской популяции были сформированы две сопоставимые по возрасту группы. Основная группа в количестве 42 детей в возрасте 5-7 лет составлена из пациентов, поступивших на оперативное лечение порока сердца. Группа сравнения, представленная 55-ю детьми того же возраста, сформирована при сплошном обследовании воспитанников двух групп дошкольного образовательного учреждения (ДОУ) №53 г. Томска.
У пациентов с ВПС психические расстройства были более распространены, чем у детей из группы сравнения (83,3% и 61,8% соответственно, р < 0,05). У детей с ВПС, чаще, чем у воспитанников детского сада, регистрировались органические психические расстройства (11,9% и 1,8% соответственно, р < 0,05), смешанные специфические расстройства психологического развития (23,8% и 7,3% соответственно, р < 0,05), расстройства поведения и эмоций (26,1% и 9,1% соответственно, р < 0,05). Психические нарушения донозологического уровня чаще регистрировались в группе сравнения, чем среди больных ВПС (10,9% и 2,4% соответственно), не достигая уровня значимых различий. Число больных детей, имеющих два и более пограничных нервно-психических расстройства, было значительно выше у пациентов с врожденными пороками сердца, чем у воспитанников детского сада (61,9% и 16,4%, р<0,001).
При обследовании 179 детей и подростков с врожденными пороками сердца психические нарушения различного уровня диагностированы у 135 (75,4%) детей и подростков, что намного превышает показатели распространенности в популяции (Пронина J1.A. 2005; Дашиева Б.А., 2006). Наиболее часто диагностировались непсихотические психические расстройства (60,9% - 109 чел.), на втором месте - умственная отсталость (8,4% -15 чел.). Нарушения донозологического уровня диагностированы у 6,1% пациентов (п=11) в виде проявлений минимальной мозговой дисфункции и невротических реакций.
Среди пограничных психических расстройств наиболее часто (24,1% -43 чел.) диагностировались нарушения познавательной деятельности, соответствующие диагностическим рубрикам МКБ-10 F83, F88 «Смешанные специфические расстройства психологического развития». На втором месте по частоте выявления стояли поведенческие и эмоциональные расстройства детского возраста (F90), чаще представленные синдромом гиперактивности с нарушением внимания (17,3% - 31 чел.). Несколько реже (10,6% - 19 чел.) отмечались расстройства развития речи и учебных навыков (F80, F81), а также органические астенические и когнитивные расстройства (8,9% - 16 чел.), соответствующие диагностическим рубрикам F06.68 и F06.78. Выявленные психические нарушения достоверно чаще встречались у мальчиков, чем у девочек (83,3% и 63,8% соответственно, р<0,01), что подтверждает литературные данные о большей уязвимости лиц мужского пола к патогенным воздействиям.
Выявлена высокая коморбидность пограничных психических расстройств у детей и подростков с ВПС: у 109 пациентов с непсихотическими психическими заболеваниями диагностировано 207 расстройств, соответствующих диагностическим рубрикам МКБ-10. 79 (72,5%) больных с пограничными психиче-
скими расстройствами имели сочетание двух и более расстройств, соответствующих МКБ-10. Формирование групп пациентов для анализа мы проводили по ведущему непсихотическому психическому расстройству.
Анализ частоты психических нарушений у больных ВПС разного возраста показал, что наибольшее число психических расстройств зарегистрировано у подростков 15-18 лет (81,8%), на втором месте была группа пациентов 4-6 лет (79,4%), на третьем месте - группа 7-10 лет (75,0%). Наименьшее число психических нарушений зарегистрировано у детей с врожденными пороками сердца в возрасте 11-14 лет (67,7%) и у пациентов в возрасте до 1 года (18,2%), но эти различия не достоверны.
Частота органических психических расстройств с выраженной церебра-стенической симптоматикой была более высокой у детей и подростков с ВПС, чем среди воспитанников детского сада. Анализ структуры выявленных непсихотических психических расстройств у пациентов с ВПС разного возраста показал возрастание от дошкольного к подростковому возрасту доли органических психических расстройств (с 9,1% до 54,5 %) и уменьшение доли расстройств психологического развития (с 57,3% до 18,2%) (рис. 1).
■ Расстройства эмоций и поведения, невротические состояния
■ Расстройства психологического развития
Н Органические психические расстройства
Рисунок 1. Пограничные психические расстройства (п=207) у больных с врожденными пороками сердца различного возраста (в %).
Это может быть объяснено развитием церебральной органической дисфункции в условиях длительно существующих нарушений кровообращения и гипоксии у не оперированных больных с пороками сердца. Частота эмоциональных, поведенческих и невротических расстройств не имела существенных различий в разных возрастных группах.
В структуре психической патологии органические психические расстройства с выраженными церебрастеническими нарушениями в виде психической и физической слабости, быстрой утомляемости и эмоциональной лабильности
(F06.68) чаще диагностировались у пациентов школьного возраста, чем у дошкольников (43,7% и 10 % соответственно, р<0,001), при пороках «синего» типа, чем при пороках «бледного» типа (21,5% и 4,7% соответственно, р < 0,05), при недостаточности кровообращения (НК) II-III стадии, чем при НК I стадии (17,7% и 2,8% соответственно, р < 0,01), у поступивших на повторную операцию, чем у ранее не оперированных (25% и 6,0% соответственно, р < 0,01). Умственная отсталость достоверно чаще регистрировалась при пороках «синего» типа, чем при пороках «бледного» типа (14,3% и 0,8% соответственно, р < 0,001), при НК II-III стадии, чем при НК I стадии (8,8% и 0% соответственно, р < 0,01), при легочной гипертензии (JIT) II-III степени, чем при ЛГI степени (6,9% и 0,9% соответственно, р < 0,05).
Полученные результаты подтверждают литературные данные о влиянии тяжелых и длительно существующих нарушений кровообращения на формирование мозговой дисфункции с астеническими, эмоциональными и когнитивными нарушениями (Ковалев В.В., 1974), о более глубоких повреждениях познавательной сферы у пациентов с пороками «синего» типа, связанных с гипоксией уже во внутриутробном периоде (Бадалян JI.O., 1975; Campbell М., Reynolds G., 1949; Karsdorp P.A., Everaerd W., 2007).
У трети детей школьного возраста с нормальным уровнем интеллектуального развития регистрировались проявления психофизического инфантилизма в виде задержки физического развития и незрелости эмоционально-волевой сферы, наличия в поведении и интересах черт, присущих детям младшего возраста, позднего формирования школьной мотивации, чувства долга и ответственности. 50% детей с проявлениями психо-физического инфантилизма имели II и III стадию нарушений кровообращения.
Невротические нарушения встречались относительно редко и были представлены во всех возрастных группах. Выраженные невротические нарушения мы наблюдали только у детей с высоким уровнем интеллектуального развития.
Социальная адаптация была оценена нами у 40 больных с ВПС школьного возраста в соответствии с 6-й осью Многоосевой классификации психических растр\\\\\\\\\ойств в детском и подростковом возрасте (2003) по характеру функционирования детей в школе, в контактах с ровесниками и особенностям проведения свободного времени. Дети с ВПС без психических расстройств в большем проценте случаев охотно посещали школу и хорошо адаптировались в школьном коллективе, чем дети с пограничными психическими расстройствами (100% и 69,0% соответственно, р < 0,05); чаще усваивали учебный материал на «хорошо» и «отлично» (81,8% и 27,6%, р < 0,01). Пациенты с пограничными
психическими расстройствами чаще имели снижение школьной успеваемости с 3, 4, 5-го класса (37,9% и 0% соответственно, р < 0,05) и обучались на дому (13,8% и 0% соответственно).
У пациентов с НК I стадии и с НК II-III стадии не выявлено достоверных различий в частоте хорошей школьной адаптации (56,7% и 70,0% соответственно) и хорошей школьной успеваемости (46,7% и 30,0%). У школьников, имеющих НК II-III стадии, чаще, чем у детей с НК I стадии, с 3-5 класса происходило снижение школьной успеваемости (60,0% и 16,7% соответственно, р < 0,05), чаще использовалась домашняя форма обучения (20,0 и 6,7 % соответственно). Пациенты с ВПС и пограничными психическими расстройствами гораздо реже, чем без психических расстройств, имели разнообразные интересы, посещали кружки и секции (10,3% и 72,7% соответственно, р < 0,001) и чаще проводили свободное от учебы время в кругу семьи (37,9% и 0% соответственно, р < 0,05). Между группами пациентов с НК I стадии и НК II-III стадии достоверных различий в характере проведения свободного времени, частоте посещения кружков и секций не выявлено (30% и 20% соответственно). Дети с НК II-III стадии чаще, чем с НК I стадии, проводили свободное время в пределах семьи (40% и 23,3% соответственно).
Исследование факторов риска развития психических нарушений у детей и подростков позволяет разрабатывать принципы их раннего выявления, своевременного лечения и реабилитации. Мы провели сравнительный анализ конституционально-биологических и социально-психологических характеристик у ранее не оперированных пациентов с пограничными психическими расстройствами (первая группа, п=91) и пациентов без психических нарушений (вторая группа, п=40) (табл.1).
У пациентов с ВПС и пограничными психическими расстройствами выявлено достоверно более высокое число патогенных факторов, вызывающих раннее органическое поражение центральной нервной системы и достоверно более частое (р < 0,05), диагностирование перинатального поражения ЦНС в периоде новорожденное™ (р < 0,05), чаще регистрировались стигмы дизэм-бриогенеза и другие аномалии развития (р < 0,05), выраженные нарушения в неврологическом статусе (р < 0,001) и нарушения кинестетического праксиса (мелкой пальцевой моторики) (р < 0,001).
Социально-психологические характеристики были более благополучны у психически здоровых пациентов с ВПС. Эти дети и подростки чаще, чем больные с пограничными психическими расстройствами, проживали в родной семье (100% и 84,6% соответственно, р < 0,01); чаще имели родителей с высшим об-
разованием (52,5% и 33,0% соответственно, р < 0,05); чаще росли в условиях гармоничного семейного воспитания (67,5% и 43,9% соответственно, р < 0,05).
Конституционально-биологические характеристики пациентов с ВПС с разным уровнем психического здоровья
Конституционально-биологические характеристики Пограничные, психические расстройства п=91 Без психических расстройств п=40
Психопатологически отягощенная наследственность 29 31,8** 3 7,5**
Патология течения беременности 85 93,4 34 85,0
Патология родов 45 49,5* 11 27,5*
Недоношенность или переношенность 22 24,2* 3 7,5*
Патология периода новорожденное™ 69 75,8*** 17 42,5***
Диагноз ППЦНС в роддоме 46 50,5* 11 27,5*
Стигмы дизэмбриогенеза, другие аномалии развития 32 35,1* 7 17,5*
Нарушения общей моторики 21 23,0** 3 7,5**
Нарушение кинестетического праксиса (мелкой моторики) 76 83,5*** 2 5***
5 и более патологических неврологических знаков 71 78,0*** 1 2,5***
Менее 5 патологических неврологических знаков 15 16,5*** 18 45,0***
Неврологический статус без патологаи 5 5,5*** 21 52,5***
Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, ***-р< 0,001.
При ранжировании выделенных факторов риска развития психических расстройств наибольшая степень влияния отмечена для неврологической патологии с наличием 5-ти и более патологических неврологических знаков. Далее в порядке убывания расположены задержка физического развития, психопатологически отягощенная наследственность, задержка моторного развития, недоношенность или переношенность, наличие стигм дизэмбриогенеза, патология периода новорожденное™, диагноз перинатального поражения центральной нервной системы в период новорожденное™.
Сравнение особенностей раннего развития выявило достоверно более частые нарушения поведения и задержек речевого развития на первом-втором
году жизни у пациентов с пограничными психическими расстройствами и детей без психических нарушений (табл. 2)
Особенности раннего развития пациентов с ВПС с разным уровнем психического здоровья
Особенности раннего развития Пограничные психические расстройства (п=91) Без психических расстройств (п=40)
Задержка моторного развития 35 38,5** 5 12,5**
Задержка физического развития 35 38,5*** 3 7,5***
Отклонения в поведении на первом году жизни 52 57,1*** 4 10***
Задержка развития речи, фразы с Зх лет 58 63,7*** 2 5***
Примечание: *-р < 0,05, **-р < 0,01, ***-р<0,001.
Анализ отношения родителей к психическим нарушениям у детей и подростков с ВПС выявил недостаточное понимание родителями проблем с развитием, речью и поведением детей, особенно дошкольного возраста и, как следствие, не оказание своевременной помощи детям с пограничными психическими расстройствами. Были полностью информированы о состоянии психического здоровья детей, адекватно относились и выполняли рекомендации специалистов родители всего лишь 4,4% пациентов. Большинство родителей пациентов с пограничными психическими расстройствами видели проблемы, но не знали, к кому обратиться за помощью (45%), не замечали проблем с развитием, речью и поведением у детей дошкольного возраста (25,3%) или понимали проблемы детей частично (16,5%). До настоящего исследования обращались за помощью к специалисту психоневрологу, логопеду 16,5% пациентов, в том числе 6,6% воспитывались в государственных учреждениях (детских домах).
Динамика психического состояния пациентов с ВПС в раннем периоде после кардиохирургических операций. Хирургическое вмешательство является единственным способом коррекции порока, приводит к нормализации или значительному улучшению гемодинамики, но, с другой стороны, сама операция оказывает негативное влияние и является дополнительным фактором риска поражения центральной нервной системы. Нейропсихологическое исследование является наиболее чувствительным методом регистрации когнитивного дефицита в послеоперационном периоде, чем оценка неврологического статуса или нейрофизиологические обследования (Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Полу-
нина А.Г., 2005). Сравнительное количественное нейропсихологическое обследование детей в до- и послеоперационном периоде возможно не ранее 6-7 летнего возраста из-за физиологической незрелости процессов внимания, памяти и произвольной регуляции деятельности.
Мы провели изучение динамики состояние когнитивных функций до и после различных методов хирургической коррекции порока у 40 пациентов с ВПС в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст 9,5±2, 4 лет), в том числе у 35 детей с ВПС «бледного» типа и у 5 детей с ВПС «синего» типа. Операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) были выполнены 28 больным, в 12 случаях дефект был закрыт эндоваскулярным способом. По результатам клинико-психопатологического исследования 14,1% детей этой группы не имели нарушений в психическом состоянии, их психологическое и речевое развитие соответствовало биологическому возрасту. У остальных 85,9% выявлен широкий спектр непсихотических психических расстройств церебрально-органического генеза от органических астенических, легких когнитивных расстройств до нарушений речевого и психологического развития.
Учитывая, что абсолютные значения результатов выполнения тестов у детей разного возраста с различным психическим состоянием существенно отличались, мы провели группирование пациентов по динамике показателей когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде. Были выделены 3 группы пациентов: больные с ухудшением показателей (1-я группа, п=8), больные без существенных перемен показателей (2-я группа, п=8), больные с улучшением показателей (3-я группа, п=12). Существенными мы считали перемены с переходом показателей скорости и точности по тесту Тулуз-Пьерона в другой диапазон, изменение результатов по таблицам Шульте более чем на 1%, изменение показателей слухового и зрительного балла по тесту Лурия-90 на 1 балл и более.
Экспериментально-психологическое исследование проводилось автором дважды: за 4,6 дней до операции и через 10,3 дней после неё и выявило разнонаправленную динамику показателей слуховой памяти, состояния внимания и умственной работоспособности (табл. 3).
Динамика показателей когнитивных функций у детей после хирургической коррекции ВПС с применением искусственного кровообращения
Показатели когнитивных функций Больные с ухудшением показателей (п=8) 1-я группа Больные без существенных перемен показателей (п=8) 2-я группа Больные с улучшением показателей (п=8) 32-я группа
До операции После операции Динамика показателя До операции После операции Динамика показателя До операции После операции Динамика показателя
Скорость по тесту Тулуз-Пьерона (норма более 26) 25,8 28,4 + 10,1% 32,4 39,0 + 20,4% 30,7 41,7 + 35,8%
Точность по тесту Тулуз-Пьерона (норма более 0,90) 0,81 0,79 - 2,5% 0,86 0,88 + 2,3% 0,91 0,95 + 4,4%
Таблицы Шульте (норма 42 -59 сек) 84 84,7 - 0,8% 67,1 65,4 + 2,5% 70,8 62,8 + 11,3%
Слуховой балл по тесту Лурия-90 (норма до 10-15 баллов) 12 20,2 - 68,3% 6,8 8,8 - 29,4% 29,8 15,8 + 47,0%
Зрительный балл по тесту Лурия-90 (норма до 10-15 баллов) 9,25 6,25 + 32,4% 8,8 5,8 + 34,1% 8,8 7,8 + 11,4%
Как видно из таблицы 3, показатель точности выполнения теста Тулуз-Пьерона в 1-ой группе ухудшился на 2,5%, а в 3 группе улучшился на 4,4%. Время выполнения теста «Таблицы Шульте» увеличилось на 0,8% в первой группе, уменьшилось на 2,5% во второй группе и уменьшилось на 11,3% в третьей группе, что свидетельствует о различной динамике внимания, психического темпа и работоспособности. Динамика слухового балла по тесту Лурия-90 существенно различались у пациентов 1-ой и 3-ей групп (ухудшилась на 68% и улучшилась на 47% соответственно), что свидетельствует о чувствительности слуховой памяти к влиянию операционного стресса.
В результате исследования выявлено, что улучшение гемодинамики в раннем послеоперационном периоде оказывают положительное влияние на основные характеристики когнитивного процесса. После операций с использованием ИК улучшение когнитивных функций регистрировалось у 73% пациентов с органическими астеническими и легкими когнитивными нарушениями, Больные с ухудшением показателей когнитивных функций в большем проценте случаев имели до операции более низкие результаты выполнения тестов, чем пациенты с улучшением показателей: признаки минимальной мозговой дисфункции (ММД) по тесту Тулуз-Пьерона (40% и 27% соответственно); признаки нарушения внимания по таблицам Шульте (75% и 27% соответственно); нейропсихологический дефицит в виде нарушений динамического, кинестетического и пространственного праксиса (75% и 63% соответственно). Ухудшение показателей когнитивных функций зарегистрировано у 50% детей с синдромом гиперактивности с нарушением внимания. Дети без психических нарушений чаще не имели существенных изменений когнитивных функций в послеоперационном периоде операций с применением ИК. У детей с ухудшением когнитивных показателей чаще, чем у детей с их улучшением регистрировался отягощенный неврологический анамнез (100% и 54% соответственно, р<0,05); отклонения в неврологическом статусе (75% и 27% соответственно, р<0,01). У пациентов с ВПС «синего» типа без отклонений в психическом и неврологическом статусе произошло улучшение когнитивных показателей (п=2).
После эндоваскулярной коррекции порока сердца ухудшение показателей когнитивных функций (п=6) произошло у детей с синдромом гиперактивности с нарушением внимания (п=4) и с выраженной эмоциональной лабильностью (п=2) и может быть связано с острой эмоциональной реакцией на стрессовую ситуацию у этой категории пациентов.
Динамика психического состояния пациентов с ВПС в отдаленном периоде после кардиохирургических операций. Динамическое наблюдение за состоянием пациентов после хирургической коррекции врожденного порока сердца проводилось на протяжении 1,5 - 3,5 лет. Катамнестические сведения собраны у 83 (46,4%) больных, возраст которых перед операцией составлял от 1 до 17 лет (средний возраст 5,6±2,4 года) с пороками «бледного» (п=72) и «синего» (п=11) типа. При клинико-психопатологическом обследовании этой группы перед проведением операции у 54 (65,1%) пациентов были выявлены пограничные психические расстройства, у 5 (6,0%) - умственная отсталость, 24 (28,9%) детей не имели психических нарушений. Операции в условиях искусственного кровообращения (ИК) выполнены 58 больным, в 25 случаях дефект закрыт эндоваскулярным способом. В эту группу не включены пациенты с осложненным течением операции и послеоперационного периода.
Ведение большинства пациентов проводилось в условиях амбулаторного наблюдения, 16,9% (п=14) детей прошли курсы комплексной терапии в условиях детского дневного стационара, речевого и детского психиатрического отделений ОГБУЗ ТКПБ.
Разработка модели оказания помощи детям с врожденными пороками сердца и психическими расстройствами проводилась позиций биопсихосоциального подхода, с учетом сложности этиопатогенеза психических расстройств у детей с ВПС и нарушений в различных сферах жизни, включающих физическое, психологическое и социальное, в том числе, школьное функционирование. Реализация комплексной медико-психолого-педагогической помощи осуществлялась методом многодисциплинарной психиатрической бригады с участием специалистов различного профиля, тесно взаимодействующих между собой: детских психиатров, неврологов, нейрофизиологов, логопедов, олигоф-ренопедагогов, сурдопедагогов, дефектологов, психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе, педагогов коррекционных и общеобразовательных детских учреждений, учреждений дополнительного образования.
Программа медицинских и психолого-педагогических мероприятий включала
1. Обследование состояния ЦНС с использованием современных ней-ропсихологических и нейрофизиологических методов: реоэнцефалографии, эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии, исследование глазного дна для уточнения характера и степени нарушений со стороны ЦНС.
2. Комплексную патогенетически обоснованную психофармакотерапию, направленную на восстановление функциональной активности и компенсаторных возможностей головного мозга, коррекцию поведения.
3. Физиотерапевтические методы: лечебный массаж, рефлексотерапия, водные процедуры.
4. Педагогическую реабилитацию, которая определялась уровнем развития когнитивных и речевых процессов у детей и подростков и включала: занятия с логопедом и дефектологом, индивидуальный подход в процессе обучения по программе общеобразовательной школы, обучение в специальных коррек-ционных детских садах, классах и коррекционных школах.
5. Консультативно-методическая работа с родителями, семейная терапия и коррекция.
6. Воздействие на социальное окружение включало непосредственные контакты с педагогами и воспитателями, сотрудничество с государственными учреждениями образования и здравоохранения, внутренних дел, социальными службами.
В отдаленном периоде после хирургической коррекции врожденных пороков сердца (катамнез составил от 1,5 до 3,5 лет) на фоне нормализации гемодинамики и улучшения физического состояния пациентов была зарегистрирована разнонаправленная динамика психического состояния. У большинства пациентов (75,9%, п=63) психическое состояние не изменилось, у 14,5% (п=12) зарегистрировано существенное улучшение, у 9,6% (п=8) психическое состояние ухудшилось (табл. 4).
Динамика психического состояния пациентов в отдаленном периоде кардиохирургических операций, проведенных в разном возрасте
Психическое состояние Оперированы до 4 лет Оперированы в 5 лет и старше Всего
Не изменилось 23 60,5** 40 88,9** 63 75,9
Улучшилось 9 23,7* 3 6,7* 12 14,5
Ухудшилось 6 15,8 2 4,4 8 9,6
Всего 38 100 45 100 83 100
Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01.
Как видно из таблицы 4, изменение психического состояния было наиболее выражено у детей, оперированных в возрасте до 4 лет включительно. У них чаще, чем у детей, оперированных в возрасте 5 лет и старше, регистрировалось как улучшение психического состояния (23,7% и 6,7% соответственно, р < 0,05), так и его ухудшение (15,8% и 4,4% соответственно). Психическое состояние у детей, оперированных в возрасте старше 5 лет, чаще чем у детей, оперированных в раннем возрасте оставалось стабильным (88,9% и 60,5%, р<0,01).
Положительная динамика у детей раннего возраста была представлена ускорением темпов речевого и психического развития вплоть до достижения уровня возрастной нормы. Отрицательная динамика проявлялась в замедлении темпов психологического и речевого развития, формировании когнитивных дисфункций и гиперактивного поведения. У детей школьного возраста на фоне нормализации кровообращения динамика психического состояния была менее выраженной и заключалась в значительном послаблении церебрастенической симптоматики.
Ухудшение психического состояния в отдаленном периоде после операции зарегистрировано у 9,6% детей с ВПС (п=8); их возраст к моменту операции составлял от 6 месяцев до 5 лет. Из них 6 (75%) перенесли операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения, 2 (25%) детей - эндоваску-лярную коррекцию.
Улучшение психического состояния чаще отмечено у пациентов с пороками бледного типа, чем при пороках синего типа (15,3% и 9,1% соответственно); ухудшение психического состояния одинаково представлено при пороках бледного и синего типов (9,7% и 9,1%), различия не достоверны.
Не установлена зависимость между исходным неврологическим состоянием и динамикой психического состояния в отдаленном послеоперационном периоде, не произошло изменений в психическом состоянии детей с умственной отсталостью.
Оценка динамики социальной адаптации в отдаленном послеоперационном периоде. Социальная адаптация детей дошкольного возраста (п=37) оценивалась нами по функционированию детей в контактах с ровесниками, характеру адаптации в дошкольном образовательном учреждении. У детей школьного возраста (п=46) изучались состояние школьной успеваемости, особенности общения со сверстниками в школе и за ее пределами, и характер проведения свободного времени. Учитывались изменения по этим направлениям за период динамического наблюдения. Наличие ухудшения по одному и более на-
правлениям расценивалось как ухудшение социальной адаптации, наличие улучшения по одному и более направлениям расценивалось как улучшение социальной адаптации.
По результатам динамического наблюдения сформировались следующие группы пациентов:
1. группа реабилитации - дети с психическими нарушениями, получавшие комплекс медицинских и психолого-педагогических реабилитационных мероприятий (п=45);
2. группа сравнения - дети с психическими расстройствами, которым реабилитация не проводилась (п=18);
3. группа детей без психических расстройств (п=20).
Нами зарегистрирована разнонаправленная динамика социальной адаптации, которая зависела от проведения индивидуальных лечебных и коррекцион-но-педагогических программ (табл. 5).
Динамика социальной адаптации пациентов различных групп в отдаленном периоде после хирургической коррекции ВПС
Всего Группа реабилитации Группа сравнения Без психических расстройств
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Социальная адаптация не изменилась 29 34,9 14 31,1 7 38,9 8 40
Социальная адаптация улучшилась 44 53,0 29 64,5** 4 22,2** 11 55
Социальная адаптация ухудшилась 10 12,1 2 4,4*** 7 38,9*** 1 5
Всего 83 100 45 100 18 100 20 100
Примечание: *- р < 0,05; **- р < 0,01; ***- р < 0,001. Сравнение группы реабилитации и группы сравнения.
При наличии психических расстройств улучшение социальной адаптации чаще регистрировалось у детей в группе реабилитации, чем в группе сравнения (64,5% и 22,2% соответственно, р < 0,01). Ухудшение социальной адаптации достоверно чаще произошло в группе детей, которым не проводилась реабилитация, чем у детей с реализованными реабилитационными программами (38,9% и 4,4% соответственно, р < 0,001). Ухудшение социальной адаптации у пациентов с пограничными психическими расстройствами, не получавших психиатри-
ческой помощи, происходило на фоне прежней симптоматики во время начала школьного обучения или при усложнении школьной программы и проявлялось в виде школьной дезадаптации. У большинства психически здоровых пациентов с ВПС (55%) зарегистрировано значительное улучшение социального функционирования, у 40% оно не изменилось.
1. Изучение детей и подростков с врожденными пороками сердца (ВПС), поступивших на хирургическую коррекцию порока (179 человек) в течение с 2007 по 2009 гг., выявило разные уровни психического здоровья. Доля психически здоровых детей составила 24,6% (44 чел.), с наличием признаков нарушения психики донозологического уровня - 6,1% (11 чел.), с психическими расстройствами - $9,3% (124 чел.).
2. В нозологической структуре психических расстройств преобладающими были пограничные психические расстройства (60,9% - 109 чел.), пациенты с умственной отсталостью составили 8,4% (15 чел.).
2.1. Среди пограничных психических расстройств наиболее часто (24,1%) диагностировались нарушения познавательной деятельности пограничного уровня (расстройства психологического развития), на втором месте стояли поведенческие и эмоциональные расстройства детского возраста (17,3%), реже встречались расстройства развития речи и учебных навыков (10,6%) и органические астенические и когнитивные расстройства (8,9%).
2.2. Выявлена высокая коморбидность пограничных психических расстройств у детей и подростков с ВПС, у 72,5% пациентов с пограничными психическими расстройствами регистрировались по два и более заболеваний, соответствующих диагностическим критериям МКБ-10.
2.3. Органические психические расстройства и умственная отсталость чаще диагностировались: у пациентов, поступивших на повторную операцию; у больных школьного возраста, при пороках «синего» типа, при недостаточности кровообращения (НК) П-Ш стадии.
3. У детей и подростков с психическими расстройствами и ВПС сниженный уровень школьной и социальной адаптации определялся достоверно чаще в сравнении с группой детей и подростков с ВПС без психических расстройств, при равной тяжести гемодинамических нарушений.
4. О роли раннего органического поражения ЦНС в этиологии и патогенезе пограничных психических расстройств свидетельствуют высокие показатели степени влияния биологических факторов риска: неврологическая патология -
(пять и более патологических неврологических знаков)- 78,0%, психопатологически отягощенная наследственность - 31,8%, патология течения беременности - 93,4%, патология родов - 49,5%, патология периода новорожденное™ -75,8%, недоношенность или переношенность - 24,2%, наличие стигм дизэмбриогенеза - 35,1%).
5. Сравнительный анализ социальных характеристик, стилей воспитания детей с ВПС и психическими расстройствами и психически здоровых пациентов с ВПС показал, что психически здоровые дети проживали в родной семье (100% и 84,6%, р < 0,01); чаще имели родителей с высшим образованием (52,5% и 33,0%, р < 0,05), росли в условиях гармоничного семейного воспитания (67,5% и 43,9%, р < 0,05).
6. Изучение динамики когнитивных функций выявило разнонаправленную динамику показателей слуховой памяти, состояния внимания и умственной работоспособности после различных методов хирургической коррекции порока сердца. Улучшение гемодинамики в раннем послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на основные характеристики когнитивного процесса. Исходные тяжелые гемодинамические, неврологические, психические нарушения и их сочетания отрицательно влияют на динамику показателей когнитивных функций в послеоперационном периоде.
7. В отдаленном периоде после хирургической коррекции врожденных пороков сердца на фоне нормализации гемодинамики и улучшения физического состояния пациентов наибольшая динамика психического состояния зарегистрирована у детей оперированных в возрасте до 4 лет включительно. Психическое состояние у детей, оперированных в возрасте 5 лет и старше не изменилось в 88,9% случаев.
8. Разработанный комплекс лечебно-реабилитационных программ для детей с ВПС и психическими расстройствами, включающий патогенетически обоснованную психофармакотерапию, психолого-педагогическую коррекцию, семейное консультирование и терапию, позволил улучшить показатели социальной адаптации у 64,5% пациентов с ВПС и психическими расстройствами.
9. Профилактика психических расстройств и социальной дезадаптации у детей с врожденными пороками сердца заключается в ранней и комплексной терапии перинатальных поражений центральной нервной системы, в диагностике нарушений речевого и психологического развития и поведения детей с ВПС, начиная с первого-второго года жизни, и проведении возможно более ранней комплексной полипрофессиональной (медико-психолого- педагогической) коррекции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Рудникович, Т.В. Потребность в специализированной психиатрической помощи у детей и подростков с врожденными пороками сердца / Актуальные вопросы психиатрии и наркологии // Материалы XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию со дня рождения О.В. Кербикова. - Томск, 2007. - С. 55-56.
2. Рудникович, Т.В. Патология перинатального периода и психические нарушения у детей с врожденными пороками сердца // Материалы региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» Томск, 2007. -С. 128-131.
3. Рудникович, Т.В. Состояние психического здоровья у детей с врожденными пороками сердца / Т.В. Рудникович, С.Н. Иванов, Л.Д. Рахмазова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2007. - Т. 8. № 6. - С. 267.
4. Рудникович, Т.В. Нервно-психические расстройства у детей, нуждающихся в оперативной коррекции врожденных пороков сердца / Т.В. Рудникович, С.Н. Иванов, Л.Д. Рахмазова // Сибирский медицинский журнал. Приложение - 2007. - № 4. - С. 141-142.
5. Рудникович, Т.В. Оценка когнитивных функций у детей с врожденными пороками сердца до и после хирургического лечения // Шестые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина, «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии». -Новосибирск, 2008. - С. 17.
6. Рудникович, Т.В. Основные направления в реабилитации детей с врожденными пороками сердца и нервно-психическими расстройствами / Т.В. Рудникович, А.П. Агарков, С.Н. Иванов, О .Я. Ковалева, М.М. Подоплеки-на // «Охрана психического здоровья населения в демографической политике страны» // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию ОГУЗ Томской областной клинической психиатрической больницы (Томск, 9-10 октября 2008г.). - Томск, 2008. -С. 280-284.
7. Рудникович, Т.В. Нервно-психические расстройства у детей с врожденными пороками сердца / Т.В. Рудникович, С.Н. Иванов, Л.Д. Рахмазова // Тезисы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008» - Москва 6-7 июня 2008 г. - М„ 2008. - С. 127-128.
8. Рудникович, Т.В. Изменение показателей когнитивных функций до и после хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей / Т.В. Рудникович, С.Н. Иванов, Л.Д. Рахмазова // Тезисы Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 28-30 мая 2009г.) // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т. 24, (выпуск 1). - С. 123-124.
9. Рудникович, Т.В. Проблемы психического здоровья детей и подростков с врождёнными пороками сердца / Т.В. Рудникович, Л.Д. Рахмазова, С.Н. Иванов // «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» // Тезисы Межрегиональной научно-практической конференция с международным участием (Барнаул, 17-18 июня 2009 г.). - Барнаул, 2009. - С. 206-207.
10. Рудникович, Т.В. Биологические факторы риска развития психической патологии у детей с врожденными пороками сердца / Т.В. Рудникович, С.Н. Иванов, Л.Д. Рахмазова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. / Материалы 15-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, (Москва, 6-9 декабря 2009). - М., 2009. - Т. 10, №6.-С. 293.
11. Рудникович, Т.В. Динамика эмоционального состояния у детей с врожденными пороками сердца при стационарном лечении / Т.В. Рудникович, Л.Д. Рахмазова, С.Н. Иванов // Тезисы региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2009. - Т. 24, № 4. -Вып. 2.-С. 117-118.
12. Рудникович, Т.В. Психическое здоровье как определяющий фактор школьной адаптации у детей с врожденными пороками сердца / Т.В. Рудникович // Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидемиологические и биологические аспекты) // Тезисы Межрегиональной научно-практической конференции (Томск, 27 апреля 2010 г.). - С. 141-143.
13. Рудникович, Т.В. Психическое здоровье детей и подростков с врожденными пороками сердца // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - № 3 (60). - С. 32-34.
14. Рудникович Т.В. Факторы риска развития психических расстройств у детей с врожденными пороками сердца / Т.В. Рудникович, Л.Д. Рахмазова, С.Н. Иванов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. - № 6 (69). - С. 44-48.
15. Рудникович, Т.В. Факторы риска развития пограничных психических расстройств у детей с врожденными пороками сердца / Т.В. Рудникович, Л.Д. Рахмазова, С.Н. Иванов // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 11-15 апреля 2011 г.). -С. 343-344.
16. Рудникович, Т.В. Психическое здоровье детей до и после хирургической коррекции врожденных пороков сердца / Т.В. Рудникович, Л.Д. Рахмазова, С.Н. Иванов // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011 г.). -С. 155-156.
17. Рудникович, Т.В. Психические расстройства и социальная адаптация у детей с врожденными пороками сердца / Т.В. Рудникович, С.Н. Иванов, Л Д. Рахмазова // Сибирский медицинский журнал (Томск). -2011. - Т. 26, № 4. - Вып. 1. - С. 59-62.
18. Рудникович, Т.В. Клинико-патобиологические закономерности развития, реабилитации, профилактики психических расстройств у детей в регионе Сибири / И.Е. Куприянова, Л.Д. Рахмазова, ИЛ. Стоянова и др., Т.В. Рудникович // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. -№4 (67). -С. 33-35.
Тираж 100. Заказ №202. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.:53-30-18.