Искусственное питание и питательные смеси

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Многие пациенты с недостаточностью питания нуждаются в искусственном питании, которое направлено на увеличение мышечной массы тела. Пероральное питание затруднительно для пациентов с анорексией или имеющих проблемы с приемом пищи, ее перевариванием и всасыванием. Различные поведенческие подходы, включая поощрения за еду, подогревание или добавление приправ в пищевые продукты, приготовление любимых или очень ароматных блюд, подбадривание за каждую съеденную маленькую порцию, совместное составление плана питания, помощь при кормлении, иногда бывают очень эффективны.

Если поведенческие подходы неэффективны, то показано искусственное питание: оральный, энтеральный зонд, парентеральное питание. Искусственное питание не назначается умирающим или пациентам с выраженной деменцией.

Прогнозирование потребностей в пище

Потребности в пище можно прогнозировать по формулам или измерить методом непрямой калориметрии. Общие затраты энергии (ОЗЭ) и потребности в белке обычно рассчитываются. ОЗЭ обычно определяются на основании веса пациента, уровня активности и степени метаболической активности (метаболические требования); ОЗЭ варьирует от 25 ккал/кг/сут для людей, ведущих сидячий образ жизни и не в условиях стресса, до 40 ккал/кг/сут для людей, которые находятся в критическом состоянии. ОЗЭ складывается из базальных (основных) затрат энергии (БЗЭ, обычно приблизительно 70 % ОЗЭ), энергии, потребляемой при метаболизме питательных веществ (10 % ОЗЭ), энергии, израсходованной при физической активности (20 % ОЗЭ). Недостаточное питание может снижать БЗЭ до 20 %. Состояния, которые увеличивают метаболические потребности (критические состояния, инфекции, воспаления, травмы, хирургические вмешательства) могут увеличивать БЗЭ, но редко более чем на 50%.

Уравнение Харриса-Бенедикта дает возможность оценить БЗЭ:

Мужчины: ккал/сут = 66 + [13,7 вес (кг)] + + [5 рост (см)] - (6,8 возраст)

Женщины: ккал/сут = 665 + [9,6 вес (кг)] + + [1,8 рост (см)] - (4,7 возраст)

ОЗЭ также могут быть оценены посредством добавления к БЗЭ приблизительно 10 % для ведущих сидячий образ жизни и до 40 % - для людей, находящихся в критическом состоянии.

Для здоровых людей суточные потребности в белке составляют 0,8 г/кг. Однако для пациентов с метаболическим стрессом или с почечной недостаточностью, а также для пожилых они могут быть более высокими.

ОЗЭ можно измерить непрямой калориметрией, используя метаболическую камеру (закрытая система возвратного дыхания, которая определяет расходы энергии, основанные на общей продукции СО2). Метаболическая камера требует специальной экспертизы и не всегда доступна. Калориметрия может также использоваться для мониторинга расхода энергии.

Приблизительное суточное потребление белка взрослыми

Потребность (г/кг идеальной массы тела/сут)

Возраст > 70 лет

Почечная недостаточность без диализа

Почечная недостаточность с диализом

Метаболический стресс (критическое состояние, травма, ожоги, хирургические вмешательства)

Оценка реакции на искусственное питание

Не существует «золотого стандарта», чтобы оценить данную реакцию. Могут помочь такие показатели, как мышечная масса тела, индекс массы тела (ИМТ), анализ состава тела, распределение жира тела. Также можно использовать данные азотистого баланса, реакции на кожные антигены, измерения мышечной силы и непрямой калориметрии.

Азотистый баланс, который отражает баланс между потребностями в белке и его доставкой, - это разность между количеством поступающего и выделяемого азота. Положительный баланс (т. е. когда больше поступает, чем теряется) означает адекватное поступление. Точное измерение неосуществимо, но помогает оценить реакцию на искусственное питание. Предполагаемые потери азота состоят из потери азота с мочой (рассчитывается по содержанию азота мочевины в правильно собранной суточной моче) плюс потери с калом (1 г/сут, если был стул; и не плюсуем, если стула не было), плюс другие, не поддающиеся определению потери (3 г).

Реакция на кожные антигены (индекс гиперчувствительности замедленного типа) часто нормализуется, когда пациент с недостаточностью питания положительно «отвечает» на парентеральное питание (оно ему адекватно). Однако и другие факторы могут влиять на реакцию на кожные антигены.

Мышечная сила косвенно отражает увеличения мышечной массы тела. Это может быть измерено количественно (сила сжатия ладони путем динамометрии) или электрофизиологически (обычно путем стимуляции локтевого нерва электродом).

Определение уровня сывороточных белков, особенно короткоживущих: преальбумина, ретинолсвязывающего белка и трансферрина, помогает оценивать реакцию на искусственное питание.

Питание с помощью энтерального зонда

Такое питание назначается тем пациентам, у которых функционирует ЖКТ, но которые не могут потреблять перорально в достаточных количествах питательные вещества, потому что они нуждаются в интенсивном поступлении энергии и белков либо не хотят или не желают принимать пищу через рот. Энтеральное питание, в отличие от парентерального, помогает сохранять структуру и функцию ЖКТ; оно также более дешево и, вероятно, вызывает меньше осложнений.

Специфическими показаниями являются длительная анорексия, тяжелая БЭН, кома, угнетенное сознание, печеночная недостаточность, неспособность принимать пищу перорально из-за травмы головы, шеи,неврологических расстройств, критические состояния (например, ожоги), вызывающие метаболический стресс. Другие показания - это подготовка кишечника к операции у тяжелых больных или пациентов с недостаточностью питания, закрытие постоянной энтеростомы, синдром короткой кишки после массивной кишечной резекции или расстройства, которые могут вызвать мальабсорбцию (например, болезнь Крона).

Методика и техника. Если питание с помощью зонда проводится в период менее чем 6 недель, то обычно используется зонд малого калибра, мягкий назогаст-ральный или назоэнтеральный (например, назодуоденальный), сделанный из силикона или полиуретана. Если повреждение носа или его деформация затрудняют постановку зонда в нос, то ставятся орогастральный или ороэнтеральный зонды.

Кормление через зонд более 6 недель обычно требует гастростомии или еюностомии для установки зонда. Такой зонд обычно ставится эндоскопически, хирургически или рентгенологически. Выбор зависит от способностей врача и предпочтения пациента. Еюностомные зонды подходят для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэктомии, кишечной непроходимости выше тощей кишки). Однако они подвергаются неменьшему риску трахеобронхиальной аспирации (хотя многие думают, что меньшему), чем при гастростомии. Еюностомные зонды легко смещаются и обычно используются только для стационарных больных.

Хирургическая постановка питательного зонда особенно подходит, если эндоскопическая и рентгенологическая постановки недоступны, технически невозможны или опасны (например, при завороте кишечника). Могут использоваться открытая лапаротомия или лапароскопия.

Питательные смеси

Обычно используемые жидкие питательные смеси включают питательные модули (стандартные наборы нутриентов) и полимерные или другие специализированные питательные смеси.

Питательные модули - коммерчески доступные изделия, которые содержат только одно питательное вещество: белки или жиры, или углеводы. Питательные модули могут использоваться индивидуально для лечения определенного дефицита или комбинированно с другими питательными смесями, чтобы полностью удовлетворить потребности в пище.

Полимерные питательные смеси (включая гомогенизированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе молока) коммерчески доступны и обеспечивают полный, сбалансированный рацион. Они могут использоваться для обычного кормления через рот или зонд. Используемые для стационарных больных молочные смеси без лактозы - это обычно полимерные молочные смеси. Однако молочные смеси на основе молока более вкусные, чем молочные смеси без лактозы. Пациенты с отсутствием толерантности к лактозе могут переносить молочные смеси на основе молока при медленном постоянном введении.

Гидролизованный белок или иногда смеси аминокислот используются для пациентов, которые трудно усваивают сложные белки. Однако эти молочные смеси дороги и обычно не являются необходимыми. Большинство пациентов с недостаточностью поджелудочной железы, если им назначать ферменты, и большинство пациентов с мальабсорбцией могут усваивать сложные белки.

Могут быть полезными и другие специализированные питательные смеси (например, высококалорийные и высокобелковые для пациентов, у которых имеется недостаточность жидкостей; обогащенные волокнами питательные смеси для пациентов с запорами).

Применение. Пациенты во время энтерального кормления должны сидеть с поднятым подголовником кровати под углом в 30-45, а затем еще 2 часа после кормления. Питание через зонд осуществляется болюсно несколько раз в день или путем непрерывной инфузии. Болюсное питание назначается пациентам, которые не могут непрерывно сидеть вертикально. Непрерывная инфузия необходима, если болюсное питание вызывает тошноту; этот метод может уменьшить вероятность поноса и аспирации.

При болюсном питании полный ежедневный объем разделяют на 4-6 частей, которые вводятся через зонд шприцем или инфузионно под действием силы тяжести из подвешенного пакета. После кормления зонд промывается водой, чтобы предотвратить закупоривание.

Поскольку питание через назогастральный или назодуоденальный зонд часто изначально вызывает понос, кормление обычно начинается с малых количеств разбавленного препарата, которые увеличиваются до тех пор, пока это выдерживает пациент. Большинство смесей содержат 0,5, 1 или 2 ккал/мл. Кормление часто начинают с раствора в 0,5 ккал/мл (получают 50 % разбавлением коммерчески готового раствора в 1 ккал/мл) по 50 мл/ч. Как альтернатива используется раствор с 1 ккал/мл по 25 мл/ч. Обычно эти растворы не дают достаточного количества воды, особенно если рвота, понос, потение или лихорадка увеличили водную потерю. Дополнительное количество воды вводится болюсно через зонд или внутривенно. После нескольких дней скорость введения или концентрация могут быть увеличены, чтобы вводить раствор в 1 ккал/мл по 50 мл/ч или больше, чтобы удовлетворять потребности в энергии и воде. Питание через зонд при еюностоме требует еще большего разведения препарата и меньших объемов. Кормление обычно начинают с концентрации

Портал iLive не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение. Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления и не должна использоваться без консультации со специалистом. Внимательно ознакомьтесь с правилами и политикой сайта. Вы также можете связаться с нами!