Генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium) в развитии осложнений беременности, родов и послеродового периода Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Белова Анастасия Владимировна, Асцатурова О. Р., Александров Л. С., Никонов А. П., Иванова Т. А.

Проведен проспективный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у 677 женщин, прошедших скрининговое обследование на наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции, а также течения раннего неонатального периода у их новорожденных. Генитальные микоплазмы во влагалище и цервикальном канале выявлены у 304 (44,9%) пациенток: Ureaplasma parvum у 40,2%, U. urealyticum у 7,1%, Mycoplasma hominis у 4,6%, M. genitalium у 0,6%. При этом у подавляющего большинства - 232 (76,3%) обследованных генитальные микоплазмы в нижних отделах генитального тракта сочетались с другими условно-патогенными микроорганизмами и лишь в 72 (10,6%) случаях были выделены в виде монокультуры или в сочетании только с Lactobacillus spp. Показано, что колонизация нижних отделов генитального тракта у беременных условно-патогенными микроорганизмами - важный фактор риска преждевременных родов , преждевременного излития околоплодных вод , рождения детей с низкой массой тела (менее 2500 г), послеродового эндометрита и раневой инфекции. В то же время очевидно, что генитальные микоплазмы не имеют существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности, родов и послеродового периода у женщин и раннего неонатального периода у новорожденных.

Contribution of genital mycoplasmas (Ureaplasmaparvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium) to the development of pregnancy, labor, and postpartum period complications

Prospective analysis of the course of pregnancy, labor, and postpartum period was carried out in 677 women screened for vulvovaginal and cervical infections and the course of the early neonatal period in their newborns was analyzed. Genital mycoplasmas were detected in the vagina and cervical canal in 304 (44.9%) patients: Ureaplasma parvum in 40.2%, U. urealyticum in 7.1%, Mycoplasma hominis in 4.6%, and M. genitalium in 0.6%. Genital mycoplasmas in the lower genital tract were combined with other opportunistic infections in the overwhelming majority of patients in 232 (76.3%). Monocultures or combinations with only Lactobacillus spp. were isolated in just 72 (10.6%) cases. Colonization of the lower genital tract ofpregnant patients by opportunistic micro-organisms was an important risk factor for preterm delivery , preterm amniorrhea , delivery of small-for-date (<2500 g) babies, for postpartum endometritis and wound infection. On the other hand, it was obvious that genital mycoplasmoses were inessential for the pathogenesis of unfavorable outcomes ofpregnancy, labor, and postpartum period in women and of the early neonatal period in newborns.

Текст научной работы на тему «Генитальные микоплазмы (Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium) в развитии осложнений беременности, родов и послеродового периода»

ГЕНИТАЛЬНЫЕ МИКОПЛАЗМЫ (UREAPLASMA PARVUM, UREAPLASMA UREALYTICUM, MYCOPLASMA HOMINIS, MYCOPLASMA GENITALIUM) В РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Белова А.В.1, Асцатурова О.Р.1, Александров Л.С.1, Никонов А.П.1,Иванова Т.А.2, Гущин А.Е.2

1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва, Россия; 2 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, 111123, Москва, Россия

Для корреспонденции: Белова Анастасия Владимировна — канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, nastyastar06@mail.ru

Показано, что колонизация нижних отделов генитального тракта у беременных условно-патогенными микроорганизмами — важный фактор риска преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (менее 2500 г), послеродового эндометрита и раневой инфекции. В то же время очевидно, что генитальные микоплазмы не имеют существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности, родов и послеродового периода у женщин и раннего неонатального периода у новорожденных.

Ключевые слова: генитальные микоплазмы; преждевременные роды; преждевременное излитие околоплодных вод; послеродовые гнойно-септические осложнения.

Для цитирования: Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2014; 1 (2): 26—31.

CONTRIBUTION OF GENITAL MYCOPLASMAS (UREAPLASMA PARVUM, UREAPLASMA UREALYTICUM, MYCOPLASMA HOMINIS, MYCOPLASMA GENITALIUM) TO THE DEVELOPMENT OF PREGNANCY, LABOR, AND POSTPARTUM PERIOD COMPLICATIONS

Belova A.V.1, Astsaturova O.R.1, Aleksandrov L.S.1, Nikonov A.P.1, Ivanova T.A.2, Gushchin A.E.2

1I.M. Setchenov First Moscow Medical University, Moscow, Russia, 119991;

2Central Institute of Epidemiology, Moscow, Russia, 111123

Address for correspondence: nastyastar06@mail.ru. Belova A.V.

Prospective analysis of the course of pregnancy, labor, and postpartum period was carried out in 677 women screened for vulvovaginal and cervical infections and the course of the early neonatal period in their newborns was analyzed. Genital mycoplasmas were detected in the vagina and cervical canal in 304 (44.9%) patients: Ureaplasma parvum in 40.2%, U. urealyticum in 7.1%, Mycoplasma hominis in 4.6%, and M. genitalium in 0.6%. Genital mycoplasmas in the lower genital tract were combined with other opportunistic infections in the overwhelming majority of patients — in 232 (76.3%). Monocultures or combinations with only Lactobacillus spp. were isolated in just 72 (10.6%) cases. Colonization of the lower genital tract ofpregnant patients by opportunistic micro-organisms was an important risk factor for preterm delivery, preterm amniorrhea, delivery of small-for-date (<2500 g) babies, for postpartum endometritis and wound infection. On the other hand, it was obvious that genital mycoplasmoses were inessential for the pathogenesis of unfavorable outcomes ofpregnancy, labor, and postpartum period in women and of the early neonatal period in newborns.

Key words: genital mycoplasmas; preterm delivery; preterm amniorrhea; postpartum pyoseptic complications. Citation: Arkhiv Akusherstva i Ginekologii im. V.F. Snegiryova. 2014; 1 (2): 26—31. (In Russ.)

Вульвовагинальная и цервикальная инфекция остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости. При ее наличии повышается вероятность невынашивания беременности, растет риск антенатального и интранатального инфицирования плода, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких пациенток являются резервуаром большого количества различных потенциально опасных микроорганизмов [1, 2]. Патогенетическое значение некоторых из них (например, Streptococcus agalactiae или анаэробных ассоциаций

при бактериальном вагинозе [3-6]) изучено достаточно хорошо, а роль других пока не столь очевидна. В последнее время особый интерес представляют генитальные микоплазмы, которые, по данным эпидемиологических исследований, часто обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста: Ureaplasma spp. — 40-80%, Mycoplasma hominis — 5-49%, M. genitalium — 0,7-1% [7-10]. Однако истинное этиологическое значение этих микроорганизмов в развитии неблагоприятных исходов беременности и родов не определено до настоящего времени. Ряд авторов полагают, что генитальные мико-плазмы при определенных условиях могут быть при-

частны к таким осложнениям беременности и родов, как преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовый эндометрит [11, 12]. Другие исследователи придерживаются абсолютно противоположного мнения, утверждая, что данные микроорганизмы не более чем комменсалы и не оказывают никакого неблагоприятного воздействия на течение беременности, родов и послеродового периода [13-17]. Существует также мнение, что определяющую роль в патогенезе неблагоприятного воздействия генитальных микоплазм на мать, плод и новорожденного играет не столько сам факт обнаружения данных микроорганизмов в половых путях матери, сколько степень их колонизации, т.е. чем выше концентрация генитальных микоплазм, тем чаще наблюдаются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовый эндометрит, увеличивается частота вертикальной передачи инфекции. Условным количественным значением, предполагающим развитие указанных осложнений, принято считать превышение концентрации 104 КОЕ/мл [18, 19].

Однако основная проблема заключается в том, что исследования, посвященные этой теме, в подавляющем большинстве случаев основываются на анализе небольших групп пациенток, имеют ретроспективный характер, а главное не учитывают возможного патогенетического значения других условно-патогеннных микроорганизмов, присутствующих в нижних отделах генитального тракта у беременных [11, 12, 15]. В то же время выделение генитальных микоплазм в монокультуре (а именно это залог объективности выводов) представляет значительные сложности, так как резко повышаются требования к объему проводимого исследования, а соответственно и финансовые затраты.

Цель настоящего проспективного исследования — определение частоты обнаружения генитальных мико-плазм в нижних отделах генитального тракта во II—III триместрах беременности, а также уточнение роли данных микроорганизмов в развитии ряда осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Пациенты и методы

С февраля 2008 г. по май 2010 г. в клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова были обследованы на наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции 677 пациенток на сроке беременности 24—40 нед.

Использовали следующие лабораторные методы диагностики: микроскопию мазков из цервикального канала и заднего свода влагалища с окраской по Гра-му, бактериологическое исследование содержимого заднего свода влагалища и цервикального канала (куль-туральное исследование проводили с использованием питательных сред Acumedia Manufacturers, Inc. (США): кровяной агар на основе колумбийского агара с добавлением 5% крови, среда Левина для идентификации грамотрицательных микроорганизмов, среда Сабуро

с хлорамфениколом и гентамицином, кровяной агар на основе бруцелла агара с добавлением ростовых факторов: гемина и витамина В6 для культивирования анаэробов) (отделение микробиологических исследований клиники акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова) и молекулярно-биологи-ческое (методом полимеразной цепной реакции — ПЦР) в реальном времени) исследование материала из цервикального канала и заднего свода влагалища на наличие M. genitalium, M. hominis, U. urealyticum, U. parvum, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia. trachomatis (Центр молекулярной диагностики ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора).

При этом использовали ПЦР тест-системы: «Ам-плиСенс» N. gonorrhoeae/C. trachomatis/ M. genitalium/ T. vaginalis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в формате реального времени производства ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора на приборе Rotor-Gene 6000 (Corbett Research, Австрия) согласно инструкции производителя, «АмплиСенс U. parvum/U. urealyticum/ M. hominis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в формате реального времени производства ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора на приборе Rotor-Gene 6000 согласно инструкции производителя.

Клинически оценивали частоту преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (< 2500 г), а также случаи проявления послеродовых инфекционных осложнений (эндометрит, раневая инфекция).

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием программ Excel 7.0 и Statistica.

Среди 677 обследованных беременных лишь у 126 (18,6%) в нижних отделах генитального тракта были выявлены только Lactobacillus spp. в титре не менее 106 КОЕ/мл. У остальных 551 (81,4%) пациентки во влагалище и цервикальном канале, помимо лактобак-терий, присутствовали и другие виды микроорганизмов. Из них бессимптомное бактериальное носи-тельство (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., генитальные микоплазмы и др. в титрах 102—108 КОЕ/мл) и кандидоносительство (С. albicans в титрах 102-105 КОЕ/мл) выявлено у 402 (59,4%) пациенток (см. рисунок; табл. 1). В 149 (22%) случаях отмечены различные клинико-лабораторные проявления вульвовагинальной и цервикальной инфекции (бактериальный вагиноз — 10,5%, кандидозный вульвовагинит — 10,3%, хламидийный цервицит — 1,2%). Гонорейная и трихомонадная инфекция не обнаружена ни у одной из обследованных беременных.

Генитальные микоплазмы во влагалище и церви-кальном канале выявлены у 304 пациенток, что составило 44,9% от всех обследованных: U. parvum у

Lactobacillus spp. 10,5%

Аэробно-анаэробные ассоциации (бактериальный вагиноз)

Candida spp. (кандидозный вульвовагинит) 1,2%

59,4% Chlamydia trachomatis

Бессимптомное бактериальное и кандидоносительство

Микроценоз нижнего отдела генитального тракта у беременных.

40,2%, U. urealyticum у 7,1%, M. hominis 4,6%, M. genitalium у 0,6% (в ряде случаев у одной и той же пациентки обнаруживались сразу несколько видов генитальных микоплазм). При этом у подавляющего большинства беременных (232 пациентки, или 76,3%) генитальные микоплазмы в нижних отделах гени-тального тракта сочетались с другими условно-патогенными микроорганизмами (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, С. albicans и др.), и лишь в 72 (10,6%) случаях гениталь-ные микоплазмы выделены в виде монокультуры или в сочетании только с Lactobacillus spp. С целью уточнения истинного этиологического значения генитальных микоплазм 612 родоразрешенных пациенток разделили на 2 группы.

В 1-ю группу вошли 115 беременных с нормальным состоянием влагалищной флоры (присутствие во влагалище только Lactobacillus spp.) и исключенной специфической инфекцией. 2-ю группу составили 497 пациенток с наличием во влагалище и цервикальном канале различных условно-патогенных микроорганизмов, включая генитальные микоплазмы и дрожжеподобные грибы в различных титрах. Во 2-й группе также были выделены 2 подгруппы: 129 беременных с клиническими проявлениями вульвовагинальной и цервикальной инфекции и 368 — с бессимптомным бактериальным и кандидо-носительством (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, С. albicans, Bacteroides spp. и др.). Отдельную группу составила 271 обследованная женщина с носительством ге-нитальных микоплазм в нижних отделах генитального тракта; в группе выделены 2 подгруппы: 66 пациенток с выявленными генитальными микоплазмами в виде моноинфекции и 205 — с микоплазмами в сочетании с другими условно-патогенными микроорганизмами (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, С. albicans, Bacteroides spp. и др.) (табл. 2).

При анализе течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток,

прошедших скрининговое обследование, обнаружено значительное возрастание частоты осложнений в группе беременных с наличием во влагалище и цервикальном канале бактерий и дрожжеподоб-ных грибов в различных титрах (см. табл. 2). Так, по сравнению с группой обследованных с нормальным состоянием микроценоза нижнего отдела ге-нитального тракта в подгруппах с вульвовагиналь-ной, цервикальной инфекцией и бессимптомным бактериальным носительством: • в 3-4 раза возрастает частота преждевременного излития околоплодных вод, в 5-6 раз увеличивается количество преждевременных родов;

• в 2-3 раза возрастает количество детей, рожденных с низкой массой тела (< 2500 г);

• в послеродовом периоде в 6-7 раз увеличивается распространенность эндометрита и раневой инфекции. В подгруппе пациенток с генитальными микоплаз-мами в виде монокультуры каких-либо статистически значимых различий в развитии вышеуказанных осложнений беременности, родов и послеродового периода по сравнению с группой беременных с нормальным состоянием влагалищной среды не выявлено.

С целью уточнения не только качественной, но и количественной роли (степени колонизации) гениталь-ных микоплазм в развитии осложнений беременности, родов и послеродового периода все обследованные с но-сительством данных микроорганизмов в нижних отделах генитального тракта дополнительно были разделе-

Таблица 1. Видовой состав микроорганизмов, выделенных

из влагалища беременных

Бессимптомное бактериальное и кандидоносительство Бактериальный вагиноз Кандидозный вульвовагинит

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎