Клиническая и экономическая составляющие симптоматической терапии острого обструктивного бронхита у детей в условиях стационара

Изучена структура симптоматической терапии острого обструктивного бронхита (ООБ) у детей в условиях стационара. Определена стоимость наиболее часто используемых курсов симптоматической терапии. Выявлена вероятность развития различных клинических эффектов от используемых схем терапии. Методом математического моделирования - построение "дерева решений" - определена средняя стоимость используемых схем терапии с учетом вероятности наступления всех клинических эффектов. Определены средние дополнительные затраты при развитии отрицательных клинических эффектов. Рассчитан коэффициент затраты-эффективность для анализируемых схем симптоматической терапии ООБ.

Ключевые слова: острый обтруктивный бронхит, симптоматическая терапия, фармакоэкономический анализ, математическое моделирование

По данным Минздравсоцразвития РФ, болезни органов дыхания стабильно занимают в стране первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков, составляя почти 60 % общей заболеваемости детей и 50 % - подростков. Среди госпитализированных пациентов дети с болезнями органов дыхания составляют 35 %, причем 15 % приходятся на острые обструктивные бронхолегочные заболевания (2012).

Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей раннего возраста уже на протяжении полувека приковывает внимание многих исследователей и практических врачей, что связано с гетерогенностью его генеза, трудностями дифференциальной диагностики и высокой частотой встречаемости. Заболевания, протекающие с БОС, встречаются у детей достаточно часто и иногда характеризуются тяжелым течением, сопровождаясь признаками дыхательной недостаточности. Как правило, возникая на фоне острой респираторной инфекции, БОС может быть проявлением многих патологических состояний, самыми распространенными из которых следует назвать острый обструктивный бронхит (ООБ) и бронхиальную астму.

ООБ - широко распространенная болезнь, поражающая 15-20 % детского населения и характеризующаяся растущим уровнем заболеваемости во всем мире. Распространенность ООБ в Европе варьируется в общей структуре заболеваемости от 3,7 % в Дании до 6,7 % в Швеции [1]. В различные годы он имел место в 5—40 % случаев. Впоследствии у значительного числа детей раннего возраста (более чем у 50 %) на фоне острых респираторных вирусных инфекций возможны повторные эпизоды обструктивного бронхита. Такие рецидивы обусловлены гиперреактивностью бронхов.

В случаях повторных (2-3 раза и более в течение года) эпизодов бронхита с БОС речь может идти о рецидивирующем обструктивном бронхите (РОБ). Строго говоря, термин "рецидивирующий бронхит" не состоятелен, поскольку рецидивирование обусловлено особенностями не бронхита, а пациента. Поэтому важно в каждом конкретном случае устанавливать причину рецидивирования и истинный диагноз. Тем не менее этот термин иногда используется при диспансерном наблюдении больных до выяснения причины рецидивирования воспаления бронхов.

Вследствие неадекватно подобранной, нерациональной фармакотерапии в дыхательных путях могут возникать необратимые изменения, приводящие к хроническим бронхитам и бронхиальной астме, симптомы которых имеют тенденцию к неуклонному прогресси-рованию, что в свою очередь может приводить к инвалидизации пациента. Поэтому основная цель лечения заключается в замедлении прогрес-сирования морфологических изменений в дыхательных путях, предупреждении и адекватном лечении обострений и осложнений ООБ [2, 3]. В решении этих задач помимо устранения этиологических причин ООБ и активной иммунизации важное место занимает фармакотерапия.

Рационально подобранная патогенетическая и этиологическая терапия ООБ позволяет снижать риск развития тяжелых форм течения заболевания и его хронизации. В настоящее время не вызывает сомнений, что лечение БОС при острых респираторных инфекциях у детей должно проводиться с учетом этиологии заболевания и патогенеза формирования бронхиальной обструкции. Как известно, в генезе бронхиальной обструкции у детей преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи. Поэтому патогенетическими и симптоматическими методами терапии БОС являются противовоспалительные, бронхолитические и муколитические препараты.

Цель настоящего исследования состояла в определении на основе данных фармакоэкономического анализа оптимальной схемы симптоматической терапии ООБ.

Материал и методы

Исследование проведено путем выкопировки данных из историй болезни (2259) больных ООБ и РОБ в специально разработанные карты с последующими анализом структуры врачебных назначений, тактики врача, оценкой терапевтической эффективности и расчетом затрат на лечение. Исследование проводилось в трех детских больницах Нижнего Новгорода.

Фармакоэкономический анализ заключался в оценке затрат и эффективности наиболее распространенных схем симптоматической терапии (метод затраты-эффективность). Фармакоэпидемиологический анализ был представлен количественной оценкой использования различных схем терапии пациентов с ООБ.

Для оценки затрат на анализируемые схемы симптоматической терапии был использован метод математического моделирования - построение "дерева решений". Каждая ветвь "дерева решений" заканчивается клинически значимым исходом ("выздоровление", "значительное улучшение", "сохранение симптомов", "отсутствие положительной динамики"). Вероятности каждого клинического исхода исчисляются в виде десятичной дроби (в интервальной шкале от 0 до 1), в результате чегосумма вероятностей ветвей каждого порядка должна составлять единицу.

Эффективность схем терапии оценивали по шкале от "0" до "1":

• отличная (условно "1") — "выздоровление" - полное исчезновение клинических симптомов; • хорошая ("0,5 < х <1") - "значительное улучшение" - уменьшение клинических симптомов; • удовлетворительная ("0 < х <0,5") -"сохранение симптомов" - к 7-м суткам (средний срок лечения ООБ, согласно рекомендациям) сохраняются клинические симптомы; • неудовлетворительная (условно "0") — отсутствие положительной динамики (проводится замена схемы лечения).

Далее рассчитывали стоимость для альтернативных схем терапии путем последовательного перемножения значения еероятностей по каждой ветви сверху вниз и последующего умножения полученного итогового значения вероятности на величину значимости исхода, представленную в конце ветви.

Для сопоставления затрат и эффективности сравниваемых курсов терапии ООБ был применен анализ затраты/эффективность. Для каждой альтернативной схемы лечения было рассчитано соотношение "затраты/ эффективность" по формуле: CER = DC/E, где:

CER - соотношение затраты/ эффективность; DC - прямые медицинские затраты; E - эффективность лечения.

Данные о стоимости лекарственных препаратов были взяты из прайс-листа дистрибьютора фармпрепаратов "Нижегородская областная фармация" по состоянию на 01.07.2012.

Результаты исследования

В анализируемом периоде (20082011) в качестве симптоматической терапии для снятия воспаления, устранения синдрома обструкции, кашля и хрипов у больных, госпитализированных с диагнозом ООБ, использовались бронхолитики (БЛ), муколитики (МЛ) и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). В тяжелых случаях назначались системные ГКС (инъекционно).

Бронхолитическая терапия проводилась в 100 % случаев госпитализации. Из них схема бронхолитик-муколитик использовалась 61,3 % больных, схема бронхолитик-муколитик-ИГКС - в 34,1 %. Терапия только бронхолитиком проводилась в 4,6 % случаев госпитализации (табл.1). Клиническую эффективность терапии ООБ оценивали по шкале от "0" до "1".

Таблица /.Частота клинических эффектов схемсимптоматической терапии ООБ