Нарушения артериального и венозного кровотока у детей с вертебрально-базилярной недостаточностью

ГА ИВАНИЧЕВ, Г.Б. ДОЛГИХ Arterial and venous blood flow disturbances in children with vertebral basilar insufficiencyG.A. IVANICHEV, G.B. DOLGYKHКафедра неврологии и рефлексотерапии КГМА, КазаньПод наблюдением находились 262 больных в возрасте от 1 ллес до 18 лет с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН). Причиной ее чаше всего являются натальная травма шейного отдела позвоночника и заключенных в него структур, соединительнотканные дисплазии, аномалии позвоночника, краниовертебрального перехода и позвоночных сосудов. Определены основные клинические, рентгенологические и допплерографические показатели ВБН для детей разных возрастных групп. Проведены статистические исследования и доказана корре­ляция между выраженностью ВБН, асимметрией кровотока по позвоночным артериям и нарушением венозного оттока по глубоким венам. Рассчитаны коэффициенты реактивности при функциональной нагрузке у детей школьного возраста и доказана их зависимость от системы ауторегуляиии и реактивности сосудов. Выявленные особенности гемодинамики у детей разного возраста необходимо учитывать при выборе лечебно-восстановитель­ных мероприятий.Ключевые слова: вертебрально-базилярная нелостаточность, лети, мозговой кровоток.Two hundred and sixty-two patients aged from 1 month to 18 years with vertebral basilar insufficiency syndrome have been studied. This pathology is caused by the natal trauma of cervical spine and related structures, connective tissue dysplasias, anomalies of the spine, the cranial vertebral transition and spinal vessels. Basic clinical, X-ray and dopplerographic indices of vertebral basilar insufficiency (VBI) in children of different age groups have been specified. Statistically significant correlation between VBI, spinal arterial blood flow asymmetry and disturbance of the deep venous drainage were revealed. Reactivity coefficients for the functional loading in children of school age were calculated and their correlations with the autoregulation system and vessel reactivity were shown. These peculiarities of hemodynamics in children of different age should be taken into account in the choice of therapeutic and rehabilitative measures.Key words: vertebral basilar insufficiency, children, cerebral blood flow.

Головные боли у детей являются ранними сим­птомами цереброваскулярной патологии и одной из первых причин обращения к неврологу в поликли­нике. Синдром вертебрально-базилярной недостаточ­ности (ВБН) отнесен экспертами ВОЗ к обратимому нарушению функции мозга. Сосудистые нарушения вертебрально-базилярной системы (ВВС) у взросло­го населения составляют 30% среди острых и 70% среди преходящих нарушений мозгового кровообра­щения [2, 3]. Около 80% инсультов являются ишеми-ческими и 25% из них происходят в ВВС, однако час­тота смертельного исхода при окклюзии основной артерии достигает 70—80% [14].Клинические проявления ВБН диагностируются у многих детей с рождения, и причиной их может быть натальная травма позвоночника и позвоночных артерий [7, 8]. В последнее время многие авторы от­мечают повышение частоты церебральных ишемиче-ских нарушений у детей и лиц молодого возраста [5, 6, 10, 11].Однако при изучении церебрального кровотока в ВБС необходимо оценить не только артериальный приток, но и венозный отток.Артерии вертебрально-базилярного бассейна снабжают кровью ствол мозга, затылочные доли, медиобазальные от­делы височных долей, мозжечок, шейный отдел спинного мозга и лабиринт внутреннего уха. Венозный отток из глу­боких отделов мозга осуществляется по таламостриарным венам, основной вене (Розенталя) и большой мозговой вене (Галена), в которую впадают также внутренние мозговые вены и средняя глубокая мозговая вена. Основные вены при­нимают участие в образовании венозного круга Розенталя на основании мозга и собирают кровь от подкорковых ядер, части мозолистого тела, нижнего рога бокового желудочка, варолиева моста, белого вещества височных долей. Вена Га­лена вместе с нижним сагиттальным синусом впадает в пря-мои синус, и затем венозная кровь отводится в синусовый сток — место слияния верхнего сагиттального, прямого, затылочного и поперечного синусов.Позвоночные артерии на всем протяжении сопровож­дает симпатический позвоночный нерв Франка (позвоноч­ное сплетение), который переходит на сосуды виллизиева круга и анастомозирует с симпатическим сплетением внут­ренней сонной артерии. Раздражение позвоночного нерва повышает тонус позвоночной артерии и уменьшает объем­ный кровоток на треть. Интракраниальные венозные спле­тения имеют сосудодвигательную (симпатическую и пара­симпатическую) и чувствительную иннервацию. В системе глубоких вен наиболее богаты иннервацией большая мозго­вая вена, внутренние мозговые и основные вены, которые следует считать рефлексогенной зоной [1].В горизонтальном положении тела отток крови осуществляется в основном в систему яремных вен. Позвоночные сплетения играют роль «предохрани­тельного клапана» [4, 15]. В вертикальном положе­нии венозный отток осуществляется от головы в ос­новном по системе позвоночных венозных сплете­ний. Поэтому для выявления нарушений в ВБС необ­ходимо определять не только артериальные церебраль­ные дистонии, но и венозный отток из тех же анато­мических структур, учитывая их тесные морфофунк-циональные взаимоотношения.Целью нашего исследования было изучение с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ) нарушений кровообращения в ВБС и венозного от­тока из глубоких вен основания мозга и позвоночных венозных сплетений в амбулаторных условиях.Материал и методыОбследовали 620 детей в возрасте от 1 мес до 18 лет с сосудистыми церебральными нарушениями. Кли­нические, ультразвуковые и рентгенологические про­явления патологии ВБС были выявлены у 262 (42%) из них. У всех пациентов исследовали артерии каро-тидной системы и ВБС, глубокие вены (основные, средние глубокие мозговые), глазничные и позвоноч­ные венозные сплетения, прямой синус, каверноз­ный синус и вену Галена.При оценке артериального кровотока определяли систолическую, диастолическую и среднюю скорость кровотока, индекс резистентности (RI), пульсовой индекс, систоло-диастолический показатель [14]. Ве­нозный кровоток по исследуемым венам определяли у 262 детей с синдромом ВБН и в норме (83 челове­ка).Детей разделили на 4 возрастные группы: 1-я (131 ребенок до 1 года — ранний возраст) включала четы­ре подгруппы (1—3 мес — 44 ребенка, 3—6 мес — 46, от 6 до 9 мес — 23, от 9 до 12 мес — 18); 2-я группа (56 детей — дошкольный возраст) — две подгруппы (1—3 года — 38, от 3 до 7 лет — 18); в 3-ю группу вошли 36 детей младшего школьного возраста (7—11 лет); в 4-ю — 39 детей старшего школьного возраста (12-18 лет).Ультразвуковые исследования проводили на ап­парате Ангиодин-Б фирмы БИОСС (Россия) зондом2 МГц.Состояние сосудов ВБС оценивали у детей до 1 —3 лет в положении на боку, в более старшем возрасте — на животе с упором лба на кисти рук. Такое по­ложение дает возможность применять функциональ­ные нагрузки (повороты головы, дыхательные про­бы), исследуя кровоток по основной, позвоночным артериям, позвоночным венозным сплетениям и прямому синусу. Костные структуры у детей до 1—3 лет позволяют изучать большее количество веноз­ных коллекторов, чем у детей старших возрастных групп.Результаты и обсуждениеДля изучения мозгового кровотока отобрали груп­пу детей до 1 года с клиническими, рентгенологиче­скими и допплерографическими признаками пораже­ния шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий. Признаки преимущественно натальной травмы этого отдела имелись у 131 боль­ного. По данным анамнеза, у матерей 74% из них была патология беременности (внутриутробная гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность, угроза выкидыша). Из причин патологии родов наиболее частой были слабость родовой деятельности (37%), потребовавшая медикаментозной стимуляции (32%), быстрые роды (25%), проведенное в экстренном по­рядке кесарево сечение (17%), вакуум-экстракция плода (3%). Среди клинических нарушений опреде­лены следующие синдромы натальной травмы шей­ного отдела позвоночника и позвоночных артерий: вялое сосание после рождения, преходящий бульбар-ный синдром (поперхивание, выливание молока че­рез нос или из угла рта, стридорозное дыхание) — у 32%, кривошея — у 19,8%, вялые парезы в руках —у 23,4%, синдром диффузной мышечной гипотонии в сочетании с пирамидной недостаточностью — у 15,2%, спастические или смешанные парезы в ногах — у 30,6%, задержка моторного развития — у 13,5%, по­ражение черепных нервов (лицевого и тройничного)- у 6,2%.На спондилограммах (боковая и трансоральная проекции) определялись ранние симптомы наталь­ной травмы позвоночника (по критериям М.К. Ми­хайлова [7]) — у 80% детей: смещение зубовидного отростка С2 относительно боковых масс атланта С1 влево или вправо — у 27%, расширение межпозвон­ковых промежутков (больше высоты тел позвонков)— у 10,8%, увеличение щели в суставе Крювелье бо­лее 3 мм (подвывих) — у 10,2%, патологический ки­фоз шейного отдела позвоночника — у 11%, у поло­вины детей в сочетании с пилороспазмом, лестнич­ное смещение позвонков — у 10%, расхождение ос­тистых отростков CI — С2 — у 6,2%, компрессион­ные переломы тел позвонков, чаще снижение высо­ты тела СЗ и С4 — у 3%. Аномалия позвоночника (си­ностоз позвонков) выявлена у 2 детей до 1 года.Для сравнения результатов оценки нормального кровотока и его нарушений по артериям ВБС приво­дим показатели линейной систолической скорости кровотока (ЛСК) по основной артерии, позвоноч­ным артериям и венозного оттока по наиболее дос­тупному для разных возрастных групп прямому си­нусу и вене Галена (табл. 1).

Таблииа 1. ЛСК по артериям вертебрально-базилярной системы в норме и при натальной травме позвоночника и позвоноч­ных артерий у летей до 1 года, см/с